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Composición:
Cada pulverización contiene: Sulfato de Salbutamol 0.120 mg; Bromuro de Ipratropio 0.021 mg. Excipientes c.s.
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Acción Terapéutica:
Broncodilatador (beta 2-adrenérgico + anticolinérgico).
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Indicaciones:
Combivent está indicado para el manejo del broncoespasmo reversible asociado a enfermedades respiratorias obstructivas en pacientes que requieren más de un único broncodilatador.
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Propiedades:
Mecanismo de acción: el bromuro de ipratropio es una amina cuaternaria con propiedades anticolinérgicas (parasimpaticolítica) que inhibe los reflejos mediados vagalmente al antagonizar la acción de la acetilcolina, el transmisor liberado por el nervio vago. Los anticolinérgicos previenen el aumento intracelular de la concentración de guanosin monofosfato cíclico (GMPc) que se produce tras la interacción de la acetilcolina con el receptor muscarínico de la musculatura lisa bronquial. La broncodilatación que se produce, después de la inhalación del bromuro de ipratropio es principalmente local, produciéndose específicamente a nivel de los pulmones y no tiene carácter sistémico. El sulfato de salbutamol es un fármaco beta 2-adrenérgico que actúa a nivel del músculo liso de las vías aéreas produciendo relajación. El salbutamol relaja la musculatura lisa desde la tráquea a los bronquiolos terminales protegiendo frente a todos los estímulos broncoconstrictores. Combivent aerosol dosificador proporciona la liberación simultánea de bromuro de ipratropio y sulfato de salbutamol permitiendo una eficacia sinérgica sobre receptores beta 2-adrenérgicos y muscarínicos en el pulmón con la consiguiente broncodilatación, superior a la observada con cada agente en forma separada sin potenciar los efectos adversos. Farmacocinética: el bromuro de ipratropio es rápidamente absorbido tras la administración oral. La biodisponibilidad sistémica después de 1 dosis inhalada se estima es menor a 10% de la dosis. La excreción renal del bromuro de ipratropio es de 46% tras la administración I.V. La vida media de la fase terminal de eliminación es de 1.6 horas tras la administración I.V. La vida media de eliminación para la droga y sus metabolitos es de 3.6 horas determinada con producto radiomarcado. El bromuro de ipratropio no atraviesa la barrera hematoencefálica. El sulfato de salbutamol en cambio es absorbido completamente y en forma rápida al ser administrado tanto vía oral como vía inhalatoria. La concentración plasmática máxima se alcanza a las 3 horas post-administración y es excretado sin sufrir modificaciones a las 24 horas por vía renal. La vida media de eliminación es de 4 horas. Al ser administrado vía I.V., el sulfato de salbutamol atraviesa la barrera hematoencefálica alcanzando concentraciones equivalentes al 5% de la concentración plasmática. Se ha demostrado que la coadministración de bromuro de ipratropio y de salbutamol no potencia la absorción sistémica de ninguno de los componentes y por lo que la actividad aditiva de Combivent es debida al efecto local de la dosis fija de los principios activos sobre los receptores muscarínicos y beta 2-adrenérgicos del pulmón. Toxicología: La toxicidad aguda de Combivent tras la administración única de 1 dosis inhalada se estudió en ratas y en perros. No hubo indicios de efectos tóxicos hasta las más altas dosis técnicamente medibles (en ratas 887/5397 mcg/kg peso corporal [ipratropio/salbutamol], en perros 165/862 mcg/kg peso corporal) siendo bien tolerado. La LD50 aproximada tras la administración I.V. calculada para cada sustancia fue entre 12 y 20 mg/kg peso para el bromuro de ipratropio y entre 60 y 70 mg/kg para salbutamol dependiendo de la especie testeada. Se han realizado 2 estudios de toxicidad de 13 semanas en ratas y perros con la combinación de bromuro de ipratropio y salbutamol. En estos estudios el corazón fue el órgano blanco. A dosis de 31.3/183.4 a 375.5/2188.4 mcg/kg peso corporal/día de ipratropio/salbutamol, se observó un aumento de peso del corazón dosis independiente en la rata pero sin cambios histopatológicos detectables. En el perro a dosis de 32.3/197.6 a 129.2/790.4 mcg/kg peso corporal/día de ipratropio/salbutamol, se observó un leve aumento de la frecuencia cardíaca y a dosis mayores, fibrosis histopatológicamente detectable del músculo papilar del ventrículo izquierdo, a veces acompañado de mineralización. Estos hallazgos obtenidos de los estudios mencionados arriba deben ser analizados considerando que se trata de efectos bien conocidos de los beta-adrenérgicos como el salbutamol. El perfil toxicológico del segundo componente (bromuro de ipratropio) se conoce bien desde hace años y se caracteriza por efectos típicamente anticolinérgicos como sequedad de las mucosas de la cabeza, midriasis, keratoconjuntivitis seca en perros, reducción del tono e inhibición de la motilidad gastrointestinal (rata). Los estudios de toxicidad reproductiva se encuentran disponibles para cada compuesto en forma individual de Combivent. El salbutamol produce fisura palatina en altas dosis en ratones. Este fenómeno es bien conocido y ocurre también tras la administración de otros compuestos beta-adrenérgicos. Hoy en día se asume que este efecto se produce por el aumento de los niveles de corticoesteroides maternales y se puede interpretar como resultado del stress general que no es relevante para otras especies. Adicionalmente los hallazgos preclínicos que hacen sospechar de algún potencial teratogénico del salbutamol han sido considerados con la restricción respectiva en el uso en mujeres. Aparte de los hallazgos mencionados, los estudios realizados con ipratropio y salbutamol revelan sólo efectos marginales, de haber alguno, en embriones, fetos y cachorros y esto sólo en el rango de toxicidad maternal. Ambas sustancias fueron testeadas en numerosos estudios in vivo e in vitro. Ni salbutamol ni ipratropio mostraron evidencia de algún potencial mutagénico. Ambas sustancias por separado fueron evaluadas buscando propiedades neoplásicas en diversos estudios carcinogénicos in vivo. Tras la administración oral de salbutamol en ratones, pero no en ratas ni perros, se observó un aumento en la incidencia de leiomiomas del mesoovario en dosis de más de 100 veces las utilizadas para inhalación en humanos. Se observó que el desarrollo de los leiomiomas puede ser prevenido por administración simultánea de beta-bloqueadores. Estos hallazgos probaron ser especie-específico y sin relevancia clínica, por lo que no conlleva a ninguna restricción en el uso clínico del salbutamol. El bromuro de ipratropio no revela ningún potencial carcinogénico al ser estudiado oralmente en ratones y en ratas. No hubo evidencia de toxicidad inmunológica producida por Combivent o por sus componentes en forma separada.
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Posología:
Adultos (incluyendo ancianos): 2 inhalaciones 4 veces al día. De ser necesario se puede aumentar la dosis hasta llegar a 12 inhalaciones en 24 horas. Niños: aunque no existen datos que respalden el uso de Combivent en niños menores de 12 años, existe una considerable experiencia internacional con el uso de salbutamol e ipratropio en pacientes pediátricos, administrados tanto en forma aislada como en forma simultánea. En caso de disnea aguda o de rápido deterioro que no responde a inhalaciones adicionales, los pacientes deben consultar al médico más cercano.
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Modo de Empleo:
Administración: el aparato aerosol dosificador se encuentra bajo presión, por lo que no debe ser forzado ni expuesto a temperaturas mayores de 50 ºC. Su correcto manejo es decisivo para el éxito terapéutico. Antes de la primera aplicación acciónar 2 veces el aparato aerosol dosificador, después de haberlo agitado un poco. En cada aplicación hay que tener en cuenta lo siguiente: retirar la tapa protectora. Agitar enérgicamente el aerosol dosificador. Realizar una espiración prolongada. Coger el aerosol dosificador con la cámara de inhalación incorporada entre los dedos pulgar e índice (la base del recipiente debe dirigirse hacia arriba). Inspirar lo más profundamente posible presionando al mismo tiempo la base del recipiente. Contener la respiración unos segundos, retirar la boquilla y espirar; en caso de haberse prescrito más de una dosis repetir el procedimiento. Volver a colocar la tapa protectora en la boquilla del aerosol. Periódicamente lavar con agua tibia la cámara de inhalación, para remover el polvo blanco residual que queda adherido a sus paredes.
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Efectos Colaterales:
Como en el caso de otros beta-agonistas, los efectos secundarios más frecuentes con la administración de Combivent son cefalea, mareos, nerviosismo, taquicardia, ligero temblor de la musculatura y nerviosismo, especialmente en pacientes hipersensibles a los beta2-agonistas. El tratamiento con beta2-agonista puede tener como consecuencia una hipokalemia potencialmente grave. Como ocurre con otros broncodilatadores, en algunas ocasiones se ha observado tos, y en muy raros casos broncoconstricción paradójica. Al igual que con otros betamiméticos, pueden ocurrir náuseas, vómitos, sudoración, debilidad y mialgia/calambres. En raros casos pueden ocurrir disminución de la presión diastólica, aumento de la presión sistólica, arritmias, principalmente a dosis mayores. En casos individuales se han reportado alteraciones psicológicas durante la terapia inhalada con betamiméticos. El efecto adverso no respiratorio más frecuente es sequedad bucal y disfonía. El uso de agentes anticolinérgicos (como bromuro de ipratropio) puede producir complicaciones oculares, alteraciones de la motilidad gastrointestinal y retención urinaria, pero son reversibles. Reacciones de tipo alérgico como rash cutáneo, angioedema de lengua, labios y cara, urticaria (incluyendo la urticaria gigante), laringoespasmo y reacciones anafilácticas han sido reportadas en muchos casos con reexposición positiva. Varios de los pacientes tenían historia de alergia a otras drogas y/o alimentos, incluyendo al poroto de soya.
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Contraindicaciones:
Está contraindicado en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva o taquiarritmia. También está contraindicado en pacientes con un historial de hipersensiblidad a la lecitina de soya o a alimentos relacionados como el poroto de soya y el maní. En estos pacientes se puede utilizar Combivent UDV, sin lecitina de soya. Combivent está contraindicado en pacientes con historial de hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes, o a la atropina y sus derivados.
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Precauciones:
Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad inmediata tras la administración de Combivent, como lo demuestran raros casos de urticaria, angioedema, rash, broncoespasmo y edema orofaríngeo. Complicaciones oculares: ha habido reportes aislados de complicaciones oculares (como midriasis, aumento de la presión intraocular, glaucoma de ángulo estrecho y dolor) al aerolizar bromuro de ipratropio solo o en combinación con un beta-adrenérgico a los ojos. Es por esto que los pacientes deben ser instruidos acerca del correcto manejo del aerosol dosificador. Dolor ocular, visión borrosa, halos visuales o imágenes coloridas asociadas a congestión conjuntival y edema corneal pueden ser signos de glaucoma de ángulo estrecho agudo. De presentarse alguna combinación de estos síntomas, se debe consultar a un especialista e iniciar en forma inmediata un tratamiento con gotas mióticas. Al igual que lo que sucede con el uso de otros broncodilatadores, Combivent sólo puede ser utilizado después de una cuidadosa evaluación de la relación riesgo/ beneficio en los siguientes casos: en pacientes con infarto cardíaco reciente, alteración orgánica severa cardíaca o vascular, hipertiroidismo, feocromocitoma, riesgo de glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia prostática y obstrucción del cuello vesical. Diabetes mellitus descompensada. Pacientes con fibrosis quística están más predispuestos a sufrir de alteraciones en la motilidad gastrointestinal. Si la obstrucción bronquial empeora es preferible revisar el plan terapéutico del paciente antes de elevar la dosis por sobre la dosis recomendada durante períodos de tiempo prolongados. El tratamiento con beta 2-agonistas puede tener como consecuencia una hipokalemia potencialmente grave. Se aconseja especial prudencia en los casos de obstrucción grave de las vías respiratorias, ya que este efecto puede ser potenciado por el tratamiento simultáneo con derivados de la xantina, esteroides y diuréticos. Además, la hipoxia puede agravar los efectos de la hipokalemia sobre el ritmo cardíaco por lo que se recomienda en estas situaciones monitorear los niveles de potasio en suero. Embarazo y lactancia: la seguridad de Combivent durante el embarazo no ha sido establecida. Se deben tener las precauciones comunes relacionadas al uso de medicamentos durante el embarazo, principalmente durante el primer trimestre. Se debe considerar el efecto inhibitorio de Combivent sobre las contracciones uterinas. El sulfato de salbutamol y el bromuro de ipratropio pueden ser excretados a la leche materna y sus efectos sobre el recién nacido no se conocen. A pesar de que las bases cuaternarias insolubles en grasas pasan a la leche, es poco probable que el bromuro de ipratropio alcance al lactante de manera importante, especialmente al ser admnistrado por vía inhalatoria. Sin embargo, dado que diversas drogas pasan a la leche materna, se debe tener precaución al administrar Combivent en mujeres en período de lactancia.
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Interacciones Medicamentosas:
Los derivados de las xantinas, anticolinérgicos y otros beta-adrenérgicos pueden potenciar su efecto y la aparición de efectos secundarios indeseados. La hipokalemia inducida por los beta2-agonistas puede aumentar al administrar en forma conjunta corticoesteroides, xantinas y diuréticos. Esto debe tenerse en cuenta particularmente en pacientes con obstrucción grave. La hipokalemia puede resultar en un aumento en la susceptibilidad a arritmias en pacientes que reciben digoxina. Se recomienda monitorear los niveles de potasio sérico en estas situaciones. Una disminución potencialmente seria del efecto broncodilatador puede ocurrir al administrar en forma concomitante beta-bloqueadores. Los agonistas beta-adrenérgicos deben ser administrados con precaución en pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa o con antidepresivos tricíclicos, debido a que se puede aumentar el efecto de los beta-agonistas. La inhalación de anestésicos de hidrocarbono halogenado como el halotano, tricloroetileno y enflurano, pueden aumentar la susceptibilidad a los efectos cardiovasculares de los beta-agonistas.
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Sobredosificación:
Los síntomas por sobredosis se observan principalmente relacionados a salbutamol debido a que la absorción sistémica del ipratropio administrado vía oral o por inhalación es escasa. Entre los síntomas se incluyen palpitaciones, tremor, dolor anginoso, hipertensión, hipotensión, taquicardia y arritmias. Los síntomas esperados, consecuencia de sobredosis por ipratropio (como sequedad bucal, alteraciones de la acomodación visual) son leves y transitorios dado el rango terapéutico y a la aplicación tópica. Para el tratamiento puede ser útil la administración de sedantes, tranquilizantes y en casos severos la terapia intensiva. El antídoto de elección es un betabloqueador cardioselectivo con la precaución correspondiente en pacientes con historial de broncoespasmo debiéndose ajustar cuidadosamente la dosis en pacientes asmáticos.
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Presentaciones:
Envase conteniendo 10 ml en aerosol dosificador.
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