MIRENA

SCHERING DE CHILE

Levonorgestrel

Dispositivos Especiales : Dispositivos Intrauterinos
Hormonoterápicos : Progestagenoterapia

Composición: El endoceptivo Mirena se basa en un marco de polietileno con un cilindro de una mezcla de polidimetilsiloxano y levonorgestrel alrededor de su brazo vertical. El cilindro está cubierto por una membrana de polimetilsiloxano que regula la liberación de levonorgestrel. El dispositivo contiene en total 52 mg de levonorgestrel. Forma farmacéutica: Mirena es un endoceptivo; un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel con una tasa inicial de liberación de 20 mcg/24 horas.
Indicaciones: Anticonceptivo intrauterino.
Propiedades: Propiedades farmacológicas: Propiedades farmacodinámicas: levonorgestrel es un progestágeno utilizado en diferentes formas en la ginecología: como el complemento progestágeno en los anticonceptivos orales y en la terapia de sustitución hormonal, o sólo para la anticoncepción en preparados con progestágeno solo e implantes cutáneos. Levonorgestrel también puede administrarse en la cavidad uterina mediante un endoceptivo (sistema de liberación intrauterino) que permite una dosificación diaria muy baja, ya que la hormona es liberada directamente dentro del órgano blanco. Mirena tiene efectos progestágenos esencialmente locales en la cavidad uterina. La alta concentración de levonorgestrel en el endometrio inhibe la síntesis endometrial de los receptores estrogénicos, insensibilizando el endometrio al estradiol circulante e induciendo un potente efecto antiproliferativo. Durante el uso de Mirena se observan cambios morfológicos en el endometrio y una débil reacción local al cuerpo extraño. El aumento de viscosidad del moco cervical impide el paso del esperma a través del canal cervical. El medio local del útero y de las trompas inhiben la motilidad y la función de los espermios, previniendo la fertilización. En algunas mujeres se presenta inhibición de la ovulación. Se han efectuado estudios para evaluar la eficacia anticonceptiva, comparando Mirena principalmente con diversos dispositivos intrauterinos de cobre. Hasta la fecha éstos cubren 13.000 mujeres/año de uso con Mirena, siendo la tasa global de embarazo 0.16 por 100 mujeres/año. El uso de Mirena no altera el curso de la fertilidad futura. Aproximadamente un 80% de las mujeres que deseaban quedar embarazadas concibieron dentro de los 12 meses siguientes a la extracción del endoceptivo. El patrón menstrual es un resultado de la acción directa de levonorgestrel sobre el endometrio y no refleja el ciclo ovárico. No se establecieron diferencias claras entre las mujeres con diferentes patrones hemorrágicos con respecto al desarrollo folicular, ovulación, producción de estrógeno y progesterona. En el proceso de inactivación de la proliferación del endometrio puede producirse un aumento inicial de manchado (spotting) durante los primeros meses de uso. En adelante, la fuerte supresión del endometrio reduce la duración y el volumen de la hemorragia menstrual durante el uso de Mirena. A menudo el flujo escaso se convierte en oligomenorrea o amenorrea. La función ovárica es normal y los niveles de estradiol permanecen inalterados, incluso en el caso de usuarias amenorreicas. Propiedades farmacocinéticas: tras la inserción de Mirena, la liberación inicial de levonorgestrel en la cavidad uterina es de 20 mcg/24 horas. Esto proporciona una concentración plasmática estable de levonorgestrel, la que algunas semanas después de la inserción se nivela en 0.4-0.6 nmol/l (150-200 pg/ml) en las mujeres en edad fértil y a aproximadamente 1 nmol/l (300 pg/ml) en las mujeres bajo tratamiento de sustitución hormonal. Tras períodos prolongados de uso de 12, 24 y 60 meses, se observaron en mujeres jóvenes concentraciones de levonorgestrel de 180 ± 66 pg/ml, 192 ± 140 pg/ml, y 159 ± 60 pg/ml, respectivamente. En usuarias post-menopáusicas de Mirena, las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel fueron de 184 ± 54 pg/ml, 188 ± 54 pg/ml y 134 ± 30 pg/ml, respectivamente. Debido a los bajos niveles plasmáticos del principio activo, son mínimos los efectos sistémicos del progestágeno. La farmacocinética propia del levonorgestrel ha sido extensamente estudiada y reportada en la literatura. El levonorgestrel administrado por vía oral, es rápida y completamente absorbido, siendo su biodisponibilidad de aproximadamente un 90%. Levonorgestrel se une a la albúmina sérica y a la globulina fijadora de hormona sexual (SHBG). La distribución relativa (libre, unido a la albúmina, unido a SHBG) depende de la concentración de SHBG. Sólo cerca de un 2.5% del nivel sérico total de principio activo se encuentra como esteroide libre, 47.5% y 50% están unidos a la SHBG y albúmina, respectivamente. Para el levonorgestrel se comunicó un volumen medio de distribución de aproximadamente 137 litros y una tasa de aclaramiento metabólico desde el suero de aproximadamente 5.7 l/h. Tras la administración de una dosis única, se observó una vida media terminal de levonorgestrel en suero del rango de 14 a 20 horas. Levonorgestrel es excretado como metabolito en iguales proporciones con la orina y con las heces. Los metabolitos sólo tienen actividad farmacológica débil o no tienen actividad farmacológica. El metabolito principal en la orina es el tetrahidronorgestrel que responde por aproximadamente un 25% de la radiactividad recuperada de la orina tras la administración de levonorgestrel radiomarcado. Aproximadamente un 0.1% de la dosis materna de levonorgestrel puede pasar al lactante a través de la leche. Datos preclínicos de seguridad: el levonorgestel es un progestágeno bien establecido con actividad antiestrogénica. El perfil de seguridad tras la administración sistémica está bien documentado. Un estudio en monos con administración intrauterina de levonorgestrel durante 12 meses confirmó la actividad farmacológica local, la buena tolerancia y ausencia de toxicidad sistémica. En el conejo no se observó embriotoxicidad tras la administración intrauterina de levonorgestrel. La evaluación de la seguridad del componente eslastómero, del depósito de hormona, del material de polietileno del producto y de la combinación de eslastómero y levonorgestrel teniendo como base los estudios sobre la toxicología genética en endoceptivos estándares in vitro e in vivo y análisis de biocompatibilidad en el ratón, caballo, conejos y endoceptivo de ensayo in vivo, no reveló bioincompatibilidad.
Posología: Mirena se inserta en la cavidad uterina. El endoceptivo insertado tiene una duración efectiva de 5 años. La tasa media de liberación de levonorgestrel in vivo es de aproximadamente 20 mcg/24 horas inicialmente y se reduce hasta alrededor de 11 mcg/24 horas después de 5 años. La tasa de liberación promedio del levonorgestrel es aproximadamente de 14 mcg/24 horas durante un período de hasta 5 años. En mujeres bajo tratamiento de sustitución hormonal, Mirena puede usarse en combinación con preparados estrogénicos orales o transdérmicos sin progestágeno.
Efectos Colaterales: Los efectos adversos son más comunes durante los meses siguientes a la inserción y disminuyen durante el uso prolongado. Los efectos adversos comunicados con mayor frecuencia son los trastornos menstruales descritos a continuación. Se han comunicado los siguientes efectos adversos en orden de frecuencia: cefalea, dolor pélvico, dolor de espalda, trastornos cutáneos, flujo vaginal, mastalgia y otras condiciones benignas de mamas, vaginitis, depresión y otras alteraciones del estado de ánimo, náusea y edema. En casos individuales se comunicaron aumento de peso corporal, alopecia o cabello graso e hirsutismo. Se comunicaron efectos adversos similares cuando Mirena se usó como terapia de sustitución hormonal en combinación con preparados estrogénicos. El efecto secundario observado con mayor frecuencia durante el uso de Mirena es cambio en el patrón de la hemorragia menstrual, que puede incluir manchado, períodos menstruales más cortos o más largos, hemorragias irregulares, oligomenorrea, amenorrea, flujo abundante, dolor de espalda y dismenorrea. El número promedio de días con manchado disminuyó gradualmente de 9 a 4 días durante los primeros 6 meses de uso. El porcentaje de mujeres con hemorragias prolongadas (más de 8 días) disminuyó de un 20% a un 3% durante los primeros 3 meses de uso. En estudios clínicos durante el primer año de uso, el 17% de las mujeres experimentaron amenorrea de mínimo 3 meses de duración. Cuando se usa en combinación con terapia de sustitución hormonal, las usuarias perimenopáusicas de Mirena pueden experimentar manchado y hemorragia irregular durante los primeros meses de tratamiento. La hemorragia disminuye en el transcurso del tiempo y al final del primer año las hemorragias son mínimas, con un 60-80% de las usuarias exentas de hemorragias. En caso de que este método anticonceptivo falle, existe una gran probabilidad de que el embarazo sea ectópico. Puede que entre las usuarias de Mirena ocurra enfermedad inflamatoria pélvica, pero la incidencia es baja. El endoceptivo o partes de éste pueden perforar la pared uterina. Se puede presentar el desarrollo de folículos de tamaño incrementado (quiste ovárico funcional), diagnosticados en aproximadamente un 12% de las usuarias de Mirena.
Contraindicaciones: Embarazo confirmado o sospecha del mismo; enfermedad inflamatoria pélvica aguda o recurrente; infección del tracto genital; endometritis post-parto; aborto infectado en los últimos 3 meses; cervicitis; displasia cervical; neoplasia uterina o cervical; hemorragia uterina anormal no diagnosticada; anomalía uterina congénita o adquirida, incluyendo fibroides que deformen la cavidad uterina; condiciones asociadas con susceptibilidad incrementada a infecciones; enfermedad hepática aguda o tumor hepático; hipersensibilidad a los constituyentes del preparado; tromboflebitis activa o proceso tromboembólico.
Advertencias: Como regla general se debe aconsejar a las pacientes sometidas a contracepción hormonal que dejen de fumar. En caso de que las siguientes condiciones existan o se presenten por primera vez, puede ser usado Mirena con precaución después de la consulta con el especialista o debe de considerarse la extracción del endoceptivo: migraña, migraña focal con pérdida asimétrica de la visión u otros síntomas indicadores de isquemia cerebral transitoria, cefalea excepcionalmente grave, ictericia, aumento notable de la presión arterial, neoplasia hormonodependiente sospechada o confirmada incluyendo cáncer de mama, enfermedad cardiovascular grave como por ejemplo accidente cerebrovascular o infarto de miocardio. Algunos estudios epidemiológicos recientes indican un riesgo ligeramente incrementado de tromboembolismo venoso en las usuarias de preparados orales con sólo progestágenos, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos. No obstante, se deben tomar inmediatamente medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas, si se presentan síntomas o signos de trombosis. Los síntomas de trombosis venosa o arterial pueden incluir: dolor unilateral en la pierna y/o hinchazón; dolor torácico repentino intenso, con o sin irradiación al brazo izquierdo; dificultad respiratoria repentina; inicio repentino de tos; cualquier cefalea grave prolongada inusual; súbita pérdida parcial o completa de la visión, diplopia; dificultad para hablar o afasia; vértigo; síncope con o sin convulsión focal; debilidad o entumecimiento marcado repentino que afecta un lado o una parte del cuerpo; trastornos motores; abdomen agudo. Los síntomas o signos que indican trombosis retinal son: inexplicable pérdida parcial o completa de la visión, inicio de proptosis o diplopia, edema de papila o lesión vascular retinal. No existe consenso sobre el posible papel de las várices y tromboflebitis superficiales en la trombosis venosa. Mirena debe usarse con precaución en mujeres con enfermedad cardíaca o valvulopatía con riesgo de endocarditis. A estas pacientes se les debería administrar profilácticamente un antibiótico al insertar o extraer el endoceptivo. Dosis bajas de levonorgestrel pueden afectar la tolerancia a la glucosa y en las usuarias diabéticas se debe monitorear la concentración de glucosa en la sangre. Las hemorragias irregulares pueden enmascarar algunos síntomas y signos de pólipos endometriales o cáncer de endometrio, en estos casos se deben considerar medidas diagnósticas. Mirena no es el método de primera elección para mujeres jóvenes nulíparas, ni tampoco para mujeres post-menopáusicas con atrofia uterina avanzada. Inserción y extracción/Sustitución: antes de realizar una inserción, se debe informar a la paciente sobre la eficacia, riesgos y efectos colaterales de Mirena. Se debe realizar un minucioso examen ginecológico (incluyendo mamas y citología cervical) y descartarse la existencia de embarazo y enfermedad venérea; las infecciones genitales deben ser previamente exitosamente tratadas. Además debe determinarse la posición del útero y el tamaño de la cavidad uterina. Es importante que el endoceptivo Mirena quede colocado en el fondo uterino para así poder asegurar una exposición uniforme del endometrio al progestágeno, prevenir una expulsión y maximizar la eficacia. Por consiguiente, se deben observar estrictamente las instrucciones de inserción. La paciente debe ser reexaminada 4 a 12 semanas después de la inserción y posteriormente, 1 vez al año o más a menudo si su condición clínica lo requiere. En mujeres en edad fértil, Mirena debe insertarse en la cavidad uterina dentro de los 7 días siguientes al inicio de la menstruación. Mirena puede reemplazarse por un endoceptivo nuevo en cualquier momento del ciclo. También puede insertarse inmediatamente después de un aborto de primer trimestre. Las inserciones post-parto pueden realizarse recién después de 6 semanas. Mirena no se adecua para ser usado como anticonceptivo post-coital. Cuando se usa para proteger al endometrio durante la terapia de sustitución hormonal, Mirena puede insertarse en cualquier momento en una mujer amenorreica, o durante los últimos días de la menstruación o hemorragia por deprivación. Puesto que las hemorragias irregulares/spotting son comunes durante los primeros meses de tratamiento, antes de insertar Mirena debe excluirse la posibilidad de patología endometrial. Si la mujer continúa usando el dispositivo Mirena, insertado previamente como método anticonceptivo, debe excluirse la posibilidad de una patología endometrial en caso de que ocurran trastornos hemorrágicos tras el inicio de tratamiento sustitutivo con estrógenos. Se deben tomar medidas diagnósticas apropiadas en caso de que durante un tratamiento prolongado se presenten hemorragias irregulares. Mirena se extrae tirando suavemente de los hilos con una pinza. Si no pueden verse los hilos y el endoceptivo está en la cavidad uterina, se puede extraer utilizando una pinza angosta, lo que puede requerir de una dilatación del canal cervical. El endoceptivo debe extraerse después de 5 años de uso. Si la usuaria desea continuar utilizando el mismo método, se le puede insertar un nuevo dispositivo. En las mujeres en edad fértil que no deseen quedar embarazadas, Mirena debe extraerse durante la menstruación, siempre y cuando exista ciclo menstrual. Si el endoceptivo se extrae en la mitad del ciclo y la mujer ha tenido relaciones sexuales durante la semana anterior, corre riesgo de embarazo a menos que se inserte un nuevo endoceptivo inmediatamente después de su extracción. La inserción y la extracción pueden estar asociadas levemente con dolor y hemorragia. El procedimiento puede precipitar desvanecimiento como reacción vaso-vagal y una convulsión en pacientes epilépticas. Oligo/amenorrea: en aproximadamente el 20% de las usuarias en edad fértil se ha observado el desarrollo gradual de oligomenorrea y/o amenorrea. Se debe considerar la posibilidad de un embarazo si no se presenta menstruación dentro de las 6 semanas siguientes al inicio de la menstruación anterior. En las pacientes amenorreicas no se requiere repetir la prueba de embarazo a menos que haya otros signos o síntomas que lo indiquen. Cuando Mirena se usa en combinación con tratamiento continuo de sustitución de estrógeno, en la mayoría de las mujeres se desarrolla gradualmente un patrón de ausencias de hemorragia durante el primer año. Infección pélvica: el tubo de inserción evita que Mirena se contamine con microorganismos durante la inserción y el insertor de Mirena (endoceptor) ha sido diseñado para minimizar los riesgos de infecciones. En usuarias de DIUs de cobre, el porcentaje más alto de infecciones pélvicas ocurre durante el primer mes después de la inserción y disminuye posteriormente. Algunos estudios sugieren que el porcentaje de infección pélvica entre las usuarias de Mirena es más bajo que entre las usuarias de dispositivos intrauterinos de cobre. Uno de los factores conocidos de riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica es la promiscuidad sexual (múltiples parejas sexuales). La inflamación pélvica puede afectar la fertilidad y aumentar el riesgo de embarazo ectópico. Mirena debe ser extraído si la usuaria padece de endometritis o infecciones pélvicas recurrentes, o si una infección aguda no responde al tratamiento en el curso de algunos días. Incluso en caso de síntomas discretos indicativos de infección, se recomienda realizar un examen bacteriológico y control riguroso. Expulsión: los síntomas de la expulsión completa o parcial de cualquier DIU incluyen hemorragias o dolor. Sin embargo, es posible que el endoceptivo sea expulsado de la cavidad uterina sin que la mujer lo advierta. La expulsión parcial puede disminuir la efectividad de Mirena. Dado que Mirena disminuye el flujo de la hemorragia menstrual, un aumento de éste puede ser signo de expulsión. En caso de desplazamiento, Mirena debe extraerse a la brevedad posible; al mismo tiempo puede insertarse un dispositivo nuevo. La paciente debe ser instruida sobre la forma de controlar los hilos del dispositivo Mirena. Perforación: en raras ocasiones un anticonceptivo intrauterino perfora o penetra el cuerpo uterino o el cérvix, con mayor frecuencia durante la inserción. En estos casos, el endoceptivo debe extraerse. Embarazo ectópico: la mujer con historia previa de embarazo ectópico o infección pélvica tiene un mayor riesgo de embarazo ectópico. Se debe considerar la posibilidad de un embarazo ectópico en caso de dolor pélvico, especialmente en combinación con ausencia de menstruación, o si una mujer amenorreica comienza a sangrar. El porcentaje de embarazos ectópicos en las usuarias de Mirena ha sido 0.05 x 100 mujeres/año, que es significativamente más bajo que el estimado para las mujeres que no usan método anticonceptivo alguno. Pérdida de los hilos de extracción: si en las visitas de seguimiento no se pueden detectar en el cérvix los hilos de extracción, debe excluirse la posibilidad de un embarazo. Es posible que los hilos se hayan desplazado hacia el interior del útero o del canal cervical y que reaparezcan durante la siguiente menstruación. Si se ha confirmado la ausencia de embarazo, los hilos pueden localizarse, por lo general, sondeando suavemente con un instrumento adecuado. Si no se pueden encontrar, es posible que el endoceptivo haya sido expulsado. El endoceptivo Mirena puede localizarse mediante ultrasonido para demostrar su correcta posición. En caso de que no se disponga de ecografía, Mirena puede localizarse mediante radiografía. Atresia folicular retardada: puesto que el efecto anticonceptivo de Mirena es principalmente local, generalmente se presentan ciclos ovulatorios con ruptura folicular en mujeres en edad fértil. Algunas veces la atresia folicular está retardada y la foliculogénesis continúa. Estos folículos de tamaño incrementado no pueden distinguirse clínicamente de los quistes ováricos. En aproximadamente un 12% de las usuarias de Mirena se han diagnosticado folículos de tamaño incrementado. Por lo general, estos folículos son asintomáticos, aun cuando algunos pueden ir acompañados de dolor pélvico o dispareunia. En la mayoría de los casos estos folículos desaparecen espontáneamente durante 2 a 3 meses de observación. Si esto no fuese el caso, se recomienda continuar con la monitorización ultrasónica y considerar otras medidas diagnósticas o terapéuticas. Muy rara vez se requiere intervención quirúrgica.
Precauciones: Embarazo y lactancia: Embarazo: Mirena no debe usarse durante el embarazo o sospecha del mismo. En caso de embarazo durante el uso de Mirena, se recomienda extraer el endoceptivo, puesto que cualquier anticonceptivo intrauterino que se deje in situ puede aumentar el riesgo de aborto y parto prematuro. La extracción de Mirena o sondeo del útero puede provocar un aborto espontáneo. Si el endoceptivo no puede extraerse, se debe informar sobre los riesgos y posibles consecuencias para el neonato de un parto prematuro. Estos embarazos deben ser estrechamente controlados. Se debe excluir la posibilidad de un embarazo ectópico. Se debe instruir a la paciente para comunicar todos los síntomas que puedan sugerir complicaciones en el embarazo, como por ejemplo espasmos abdominales con fiebre. Debido a la administración intrauterina y a la exposición local a la hormona, la teratoxicidad no se puede excluir por completo (especialmente virilización). La experiencia clínica con crías de embarazos con Mirena es limitada debido a la alta eficacia anticonceptiva, pero se le debe informar a la mujer que actualmente no hay evidencias de malformaciones congénitas asociadas con el uso de Mirena, en caso de parto a término con Mirena in situ. Lactancia: la dosis diaria y las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel son más bajas con Mirena que con cualquier otro método anticonceptivo hormonal, pero se han detectado pequeñas cantidades de levonorgestrel en la leche materna de mujeres lactantes usuarias de Mirena. Los anticonceptivos hormonales no son el método anticonceptivo de primera elección durante la lactancia, pero los anticonceptivos con sólo progestágeno constituyen la categoría de elección siguiente después de los métodos no hormonales. Parece que no hay efectos nocivos sobre el crecimiento o desarrollo del recién nacido cuando se comienza a usar un método anticonceptivo sólo con progestágeno 6 semanas post-parto. Los métodos con progestágeno solo no parecen afectar la cantidad ni la calidad de la leche materna. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria: no se conocen efectos sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinarias.
Interacciones Medicamentosas: El efecto de los anticonceptivos hormonales puede verse afectado por medicamentos que inducen enzimas hepáticas, incluyendo pirimidona, barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina y oxicarbazepina, así como posiblemente también por griseofulvina. No se ha estudiado la influencia de estos fármacos sobre la eficacia anticonceptiva de Mirena, pero no se cree que pueda tener mayor importancia puesto que los mecanismos de acción anticonceptiva son principalmente locales.
Sobredosificación: No aplicable. Generalidades farmacéuticas: Lista de excipientes: Levonorgestrel 52 mg; Eslastómero Polidimetilsiloxano; Sílice Coloidal Anhidro; Polietileno; Sulfato Bárico; Oxido Férrico. Incompatibilidades: ninguna conocida. Período de validez: 3 años. Precauciones especiales de conservación: almacenar a una temperatura de 15º a 30º C protegido de la humedad y luz solar directa. Naturaleza y contenido del recipiente: el endoceptivo junto con sus accesorios está acondicionado en una bolsa de esterilización termosellada TYVEK. Instrucciones de uso/manipulación: Mirena se suministra en un envase estéril que sólo debe abrirse inmediatamente antes de la inserción. El producto expuesto debe manejarse bajo condiciones asépticas. Si el sello del envase estéril está deteriorado, el producto debe desecharse. En el envase se han incluido instrucciones especiales para la inserción. Mayor información puede obtenerse en el capítulo "Advertencia y Precauciones especiales de empleo", párrafo "Inserción". Puesto que la técnica de inserción es diferente a la de otros dispositivos intrauterinos, se debe poner especial énfasis en el entrenamiento de la técnica correcta de inserción.
Presentaciones: Envase conteniendo 1 endoceptivo.