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Composición:
Cada 1 ml de solución inyectable contiene: Nadroparina Cálcica 19.000 U.I. anti-Xa; Agua para Inyectables c.s.
Forma Farmacéutica: Solución inyectable.
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Indicaciones:
Tratamiento de las trombosis venosas profundas constituidas.
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Propiedades:
Propiedades farmacodinámicas: la nadroparina es una heparina de bajo peso molecular en la cual han sido disociadas la intensidad de las actividades antitrombótica y anticoagulante de la heparina estándar. Se caracteriza por una actividad anti-Xa alta (95-130 U.I./mg) y una actividad anti-IIa o antitrombínica débil. La relación entre estas 2 actividades es de 2.5-4. A las dosis recomendadas, la nadroparina no prolonga el tiempo de sangría. Propiedades farmacocinéticas: los parámetros farmacocinéticos han sido estudiados a partir de la evolución de las actividades anti-Xa plasmáticas. Biodisponibilidad: después de la inyección por vía subcutánea, la resorción de la nadroparina es rápida y cercana al 100%; la actividad plasmática máxima se alcanza entre la 4º y la 6º hora. Distribución: la vida media de la actividad anti-Xa es superior para las heparinas de bajo peso molecular, en comparación con las heparinas no fraccionadas. Para la nadroparina esta vida media es del orden de 8 a 10 horas. En cuanto a la actividad anti-IIa de las heparinas de bajo peso molecular, ésta desaparece más rápidamente del plasma que la actividad anti-Xa. Eliminación: la eliminación se efectúa principalmente por vía renal bajo una forma poco metabolizada o inalterada. Poblaciones de riesgo: En el sujeto de edad avanzada: la eliminación es ligeramente más lenta. Se recomienda medir la actividad anti-Xa (ver: Precauciones de empleo y Posología). En la insuficiencia renal grave: en caso de que sea imperativo administrar un tratamiento curativo en este tipo de pacientes (ver: Precauciones de empleo), es necesario realizar un ajuste posológico y controlar la actividad anti-Xa circulante cuando la depuración de la creatinina es inferior a 30 ml/min. Durante el embarazo: el paso de las heparinas de bajo peso molecular a través de la placenta es poco probable, pero hasta el presente está poco documentada.
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Posología:
1 ml de nadroparina corresponde aproximadamente a 19.000 U.I. anti-Xa. Fraxiparine Tx debe ser inyectada por vía subcutánea. No inyectar por vía I.M. Técnica de la inyección subcutánea: la inyección subcutánea de Fraxiparine Tx debe ser realizada de preferencia con el paciente en posición de decúbito, inyectando la solución en el tejido celular subcutáneo de la cintura abdominal anterolateral y posterolateral, alternativamente en el lado derecho y en el lado izquierdo. La inyección propiamente tal consiste en introducir la aguja en toda su longitud perpendicularmente y no tangencialmente, en el espesor de un pliegue cutáneo formado entre los dedos pulgar e índice del operador. Este pliegue cutáneo debe ser mantenido durante todo el tiempo que dure la inyección. Utilización del sistema de protección de la aguja: después de la inyección, poner en su lugar el sistema de seguridad de la jeringa de Fraxiparine Tx. Para ello, sostener la jeringa con una mano y con la otra tomar el manguito que rodea el cuerpo de la misma y jalar firmemente el anillo para soltar el manguito y llevarlo hacia el extremo donde se encuentra la aguja, hasta sentir el "clic" que lo asegura en su nueva posición, cubriendo la aguja. De esta manera la aguja usada queda completamente protegida. Cualquier sospecha de trombosis venosa profunda debe ser confirmada rápidamente mediante exámenes adecuados. Frecuencia de administración: 1 inyección al día. Dosis: la dosis por inyección es de 171 U.I./kg. A título indicativo, las posologías por administrar en función del peso del paciente son de 0.1 ml/10 kg 1 vez por día, como se indica a continuación: De 40 a 49 kg: 0.4 ml de Fraxiparine Tx por inyección. De 50 a 59 kg: 0.5 ml de Fraxiparine Tx por inyección. De 60 a 69 kg: 0.6 ml de Fraxiparine Tx por inyección. De 70 a 79 kg: 0.7 ml de Fraxiparine Tx por inyección. De 80 a 89 kg: 0.8 ml de Fraxiparine Tx por inyección. De 90 a 99 kg: 0.9 ml de Fraxiparine Tx por inyección. Más de o igual a 100 kg: 1.0 ml de Fraxiparine Tx por inyección. Con el fin de adaptar la posología al peso de los pacientes, ajustar, en caso necesario, el volumen por administrar, llevando el émbolo de la jeringa a la graduación deseada, sosteniendo la jeringa verticalmente con la aguja dirigida hacia arriba. Se llama la atención sobre el hecho de que no ha sido evaluada la adaptación posológica de las HBPM (heparinas de bajo peso molecular) en función del peso corporal en pacientes con un peso > 100 kg o < 40 kg en los cuales pueden aparecer una ineficacia de las HBPM o manifestaciones hemorrágicas. Por esta razón, es preciso ejercer una vigilancia clínica particular en tales pacientes. Duración del tratamiento: la utilización de una HPBM no debe exceder de 10 días, incluyendo en este plazo el tiempo necesario para equilibrar un tratamiento con antivitamina K (ver: Precauciones de empleo: vigilancia plaquetaria). El tratamiento anticoagulante oral debe comenzar, por lo tanto, lo más pronto posible, salvo contraindicaciones. Vigilancia biológica: la vigilancia de la numeración plaquetaria es obligatoria durante toda la duración de la heparinoterapia (ver: Precauciones de empleo). La medición de la actividad anti-Xa puede efectuarse (de preferencia por el método amidolítico) con la finalidad de evaluar la sensibilidad individual de los pacientes, particularmente en caso de insuficiencia renal, en sujetos de edad avanzada y con mayor razón, frente a un cuadro hemorrágico. En tales casos, la muestra debe obtenerse al 2º día de tratamiento, entre la 4º y la 6º hora después de la inyección: un valor de actividad anti-Xa superior a 1.8 U.I. anti-Xa/ml puede traducir una sobredosis y conducir a una disminución de la posología.
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Efectos Colaterales:
Se han comunicado casos de auténticas trombocitopenias, a veces complicadas con trombosis venosas o arteriales. Su prevalencia aún están mal evaluada y su prevención descansa esencialmente sobre el interrogatorio y la vigilancia sistemática y constante de la numeración plaquetaria, así como sobre la interrupción de la heparina de bajo peso molecular antes del 10º día de tratamiento. Manifestaciones hemorrágicas: éstas se presentan esencialmente en presencia de factores de riesgo asociados, tales como lesiones orgánicas susceptibles de sangrar y ciertas asociaciones medicamentosas (ver: Contraindicaciones e Interacciones medicamentosas). Se han señalado raras veces con las heparinas no fraccionadas y las HBPM, algunas observaciones de necrosis cutáneas que se producen generalmente en el punto de la inyección. Estos fenómenos son precedidos por la aparición de púrpura o de induraciones eritematosas, infiltradas y dolorosas, con o sin signos generales. En ese caso, es necesario suspender inmediatamente el tratamiento. La administración por vía subcutánea puede acarrear la aparición de pequeños hematomas en el punto de inyección. La importancia y la frecuencia de estos últimos se incrementa por no respetar la técnica de inyección indicada. En ciertos casos, se puede notar, a nivel de los puntos de inyección, la formación de nódulos firmes que no traducen un enquistamiento de la heparina administrada, sino una reacción inflamatoria. Estos nódulos desaparecen al cabo de algunos días de evolución y no deben constituir un motivo para interrumpir el tratamiento. Raras manifestaciones alérgicas cutáneas o generales susceptibles en ciertos casos de llevar a la interrupción del tratamiento. No puede excluirse el riesgo de osteoporosis, al igual que con las heparinas no fraccionadas, cuando se administran tratamientos de varios meses. Elevación de las transaminasas.
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Contraindicaciones:
Este medicamento no debe utilizarse en las situaciones siguientes: antecedentes de trombocitopenia bajo tratamiento con nadroparina u otra heparina, fraccionada o no: el empleo debe evitarse cada vez que sea posible. Sin embargo, si la heparinización parece ser indispensable, remitirse al párrafo "Precauciones de empleo: vigilancia plaquetaria, sujeto con antecedentes de trombocitopenia bajo heparina". Manifestaciones o tendencias hemarrágicas vinculadas a trastornos de la hemostasia (las coagulaciones intravasculares diseminadas pueden ser una excepción a esta regla, cuando no están relacionadas a un tratamiento con heparina; ver: Precauciones de empleo). Lesión orgánica susceptible a sangrar. Endocarditis infecciosa aguda (fuera de aquellas que se presentan sobre una prótesis mecánica). Hipersensibilidad a la nadroparina. Este medicamento generalmente no se aconseja en caso de: insuficiencia renal grave. Accidente vascular cerebral hemorrágico. Hipertensión arterial no controlada. Así como en asociación con: (ver: Interacciones medicamentosas) acido acetilsalicílico; antiinflamatorios no esteroidales (AINES), dextrán, ticlopidina.
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Advertencias:
Fraxiparine Tx está reservado al tratamiento curativo de las trombosis venosas profundas y se administra en una sola inyección al día. Cuantificación: las diferentes especialidades de heparinas de bajo peso molecular tienen concentraciones que se expresan en sistemas diferentes: como unidades que no son idénticas o en mg. Por lo tanto, hay motivo para ser especialmente cuidadoso en este aspecto y respetar el modo de empleo específico de cada una de las especialidades.
Precauciones de empleo: Administración: no administrar por vía I.M. Actuar con prudencia en caso de raquianestesia o anestesia peridural, dada la ausencia de un esquema terapéutico validado. Vigilancia biológica: Vigilancia plaquetaria: el riesgo de trombocitopenia grave, a veces complicada con trombosis venosa o arterial, inducida bajo heparina y de origen inmunológico, existe también con las heparinas de bajo peso molecular. Aparece esencialmente entre el 5º y el 21º día que sigue a la instauración del tratamiento heparínico (con un pico de frecuencia alrededor del 10º día), pero puede presentarse mucho más precozmente cuando existen antecedentes de trombocitopenia bajo heparina. Por esta razón, dichos antecedentes deben ser investigados sistemáticamente en el curso de un interrogatorio exhaustivo. Además, el riesgo de recidiva, en caso de un nuevo tratamiento heparínico, puede persistir durante varios años, incluso indefinidamente. En consecuencia, se requiere una vigilancia de la numeración plaquetaria, cualquiera que sea la indicación del tratamiento y la posología administrada. Pueden presentarse 3 situaciones: Sujeto sin antecedentes de trombocitopenia bajo heparina: practicar una numeración plaquetaria antes del tratamiento y luego 2 veces por semana durante 21 días; más allá de este período, de ser necesario un tratamiento prolongado en ciertos casos particulares, este ritmo de control puede ser de 1 vez por semana hasta finalizar el tratamiento. En la práctica, cualquier descenso significativo (30 a 50% del valor inicial) de la numeración plaquetaria es una señal de alerta, inclusive antes de que ese valor alcance un umbral crítico. La constatación de una disminución del número de plaquetas exige en todos los casos: un control inmediato de esta numeración, la suspensión del tratamiento heparínico, si el descenso es confirmado o acentuado al efectuar el control, el relevo por un anticoagulante oral, si aún es necesario mantener una protección antitrombótica en este estadio. Sujeto con antecedente de trombocitopenia bajo heparina: la recidiva, eventualmente gravísima, puede sobrevenir entonces después de un plazo muy breve y ello, cualquiera que sea el intervalo entre la trombocitopenia inducida por la heparina en el pasado y la situación que conduce a la reexposición, por una parte, y la naturaleza de la heparina anteriormente responsable, por otra parte. Pueden practicarse las pruebas de agregación plaquetaria in vitro, pero su sensibilidad no les permite pronosticar en forma absoluta tal eventualidad. Por lo tanto, conviene: cada vez que ello sea posible, recurrir a otros medios antitrombóticos. Sin embargo, si se elige la opción de tratamiento con una heparina de bajo peso molecular, se debe reforzar desde el primer día la vigencia clínica y biológica (numeraciones plaquetarias por lo menos cotidianas) y limitar lo más posible la duración del tratamiento, comenzando inmediatamente, si es necesario, el tratamiento con una antivitamina K. Además, también conviene contar con el apoyo de un laboratorio de hematología especializado. Fase aguda de una trombocitopenia bajo heparina: en todos los casos, constituye una situación de urgencia. En estas condiciones, la conducta a seguir no descansa en el resultado de las pruebas de agregación plaquetaria in vitro; en efecto, sólo algunos laboratorios especializados las practican en forma rutinaria y en el mejor de los casos, el resultado se obtiene al cabo de varias horas. El mayor riesgo radica en proseguir un tratamiento heparínico cuando ya se ha originado la trombocitopenia, que puede evolucionar hacia la trombosis. Si la prosecución de la heparinización parece ser indispensable: excepcionalmente se puede intentar la sustitución por otra heparina de baja masa molecular. Sin embargo, inclusive si el resultado de la prueba de agregación cruzada in vitro es negativo, el mantenimiento o la agravación de la trombocitopenia y/o de la trombosis sigue siendo posible. Si la prosecución de la heparinización puede evitarse: se le reemplazará inmediatamente por los anticoagulantes orales; puede preverse un tratamiento antiagregante plaquetario durante el tiempo necesario para lograr el equilibrio con la antivitamina K. Relevo de la heparina por un anticoagulante oral: reforzar la vigilancia clínica y biológica (tiempo de Quick expresado en INR) para controlar el efecto del anticoagulante oral. Debido al tiempo de latencia que precede al efecto pleno de la antivitamina K considerada, debe mantenerse la heparina durante todo el tiempo necesario para que el INR se encuentre en la zona terapéutica deseable, es decir, comprendido entre 2 y 3. Control de la actividad anti-factor Xa: la medición de la actividad anti-factor Xa bajo tratamiento no es sistemática. Está particularmente indicada (método amidolítico de preferencia) para evaluar la sensibilidad individual de los pacientes, en caso de insuficiencia renal, en los sujetos de edad avanzada y, con mayor razón, frente a un cuadro hemorrágico. La obtención de la muestra debe efectuarse entonces al 2º día de tratamiento, entre la 4º y la 6º hora después de la inyección. Un valor de actividad anti-Xa superior a 1.8 U.I. anti-Xa/ml puede traducir una sobredosis y llevar a una disminución de la posología. Patologías de riesgo: actuar con prudencia en caso de insuficiencia hepática y/o renal, de hipertensión arterial no controlada, de antecedentes de úlceras digestivas o de cualquier otra lesión orgánica susceptible de sangrar, de enfermedades vasculares de la coriorretina o en período post-operatorio después de la cirugía del cerebro y de la médula espinal. Embarazo y lactancia: Embarazo: los estudios realizados en animales no han puesto en evidencia un efecto teratógeno de las HBPM. En ausencia de efecto teratógeno en el animal, no es de esperar la aparición de malformaciones en la especie humana. En efecto, hasta el presente, las sustancias responsables de malformaciones en la especie humana, se habían revelado teratógenas en el animal en el curso de estudios bien controlados en ambas especies. En clínica, no existen actualmente datos pertinentes sobre un eventual efecto de malformación o de fetotoxicidad de la nadroparina cuando es administrada durante el embarazo. Como medida de precaución, es preferible no utilizar la nadroparina durante el embarazo. Lactancia: la absorción digestiva de la nadroparina en el recién nacido es a priori improbable; por lo tanto, un tratamiento con una HBPM no está contraindicado en la mujer durante el período de lactancia.
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Interacciones Medicamentosas:
Asociaciones desaconsejadas: Acido acetilsalicílico (y, por extrapolación, otros salicilados): aumento del riesgo hemorrágico (inhibición de las funciones plaquetarias y agresión de la mucosa gastroduodenal por los salicilados). Utilizar un analgésico antipirético no salicilado. AINES (por vía sistémica): aumento del riesgo hemorrágico (inhibición de las funciones plaquetarias y agresión de la mucosa gastroduodenal por los antiinflamatorios no esteroidales). Si la asociación no puede ser evitada, ejercer una estrecha vigilancia clínica. Dextrán 40 (por vía parenteral): aumento del riesgo hemorrágico (inhibición de las funciones plaquetarias por el dextrán 40). Ticlopidina: aumento del riesgo hemorrágico (inhibición de las funciones plaquetarias por la ticlopidina). Asociaciones que requieren precauciones de empleo: Corticoides (por vía sistémica): la heparina agrava el riesgo hemorrágico propio de la corticoterapia (mucosa digestiva, fragilidad vascular) a dosis altas o en tratamiento prolongado superior a 10 días. La asociación debe ser justificada: reforzar la vigilancia.
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Sobredosificación:
En caso de ingestión masiva de HBPM (ningún caso informado), no es de temer a priori ninguna consecuencia grave, teniendo en cuenta que la absorción del producto es muy débil a nivel gástrico e intestinal. La sobredosis accidental por administración subcutánea de dosis masivas de heparina de bajo peso molecular, podría acarrear complicaciones hemorrágicas. La neutralización puede efectuarse mediante la inyección I.V. lenta de protamina (sulfato o clorhidrato). La dosis útil de protamina está dada en función de: la dosis de heparina inyectada (se puede utilizar 100 U.A.H. de protamina para neutralizar la actividad de 100 U.I. anti-Xa de heparina de bajo peso molecular); el tiempo transcurrido desde la última inyección de heparina, eventualmente con una reducción de la dosis del antídoto. Sin embargo, no es posible neutralizar totalmente la actividad anti-Xa. Por otra parte, la cinética de resorción de la heparina de bajo peso molecular puede hacer que esta neutralización sea transitoria. Entonces puede ser necesario fraccionar la dosis total de protamina calculada en varias inyecciones (2 a 4), repartidas en un lapso de 24 horas.
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Conservación:
Conservar a una temperatura inferior a 30º C. Mantener en su envase original hasta su utilización.
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Presentaciones:
Fraxiparine Tx 11.400 U.I Axa / 0.6 ml: envases conteniendo 2 y 6 jeringas prellenadas. Fraxiparine Tx 15.200 U.I Axa / 0.8 ml: envases conteniendo 2 y 6 jeringas prellenadas.
(A): Aprobado por el ISP.
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