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Composición:
Inyectable 2 mg/ml: cada 1 ml contiene: Cisatracurium Besilato 2 mg. Inyectable 5 mg/ml: cada 1 ml contiene: Cisatracurium Besilato 5 mg.
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Indicaciones:
Nimbex es un agente bloqueador neuromuscular no depolarizante de duración intermedia, para administración I.V. Nimbex inyectable está indicado para el uso en cirugía, (incluyendo cirugía cardíaca), en otros procedimientos y en cuidado intensivo. Se utiliza como coadyuvante de la anestesia general o de la sedación en la U.C.I. para relajar la musculatura esquelética y facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecanica. Nimbex inyectable no contiene preservante antimicrobiano y se utiliza para un paciente únicamente.
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Propiedades:
Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: cisatracurium es un relajante musculoesquelético no depolarizante benzilisoquinolínica de duración intermedia. Modo de acción: cisatracurium se une a los receptores colinérgicos en la placa motora bloqueando la acción de la acetilcolina. Dando como resultado un bloqueo competitivo de la transmisión neuromuscular. Esta acción es fácilmente revertida por los agentes anticolinesterasa tales como la neostigmina o el edrofonium. La ED95 (dosis requerida para producir un 95% de depresión de la respuesta a la contracción del músculo aductor pollicis posterior a la estimulación del nervio cubital) de cisatracurium se estima ser de 0.05 mg/kg de peso corporal durante la anestesia opiode. La ED95 de cisatracurium en niños durante la anestesia con halotano es de 0.04 mg/kg. Propiedades farmacocinéticas: el cisatracurium sufre degradación en el organismo a pH y temperatura fisiológica por la eliminación de Hofman (proceso químico) formando laudanósido y un metabolíto acrilato monocuaternario. El acrilato monocuaternario sufre hidrólisis por esterasas plasmáticas no específica, formando un metabolito alcohol monocuaternario. La eliminación de cisatracurium es en gran parte órgano independiente, pero el hígado y el riñón son las vías primarias de depuración de estos metabolitos. Estos metabolítos no poseen actividad bloqueadora neuromuscular. Farmacocinética en pacientes adultos: la farmacocinética no compartimental del cisatracurium es independiente de la dosis en el rango estudiado (0.1 a 0.2 mg/kg, por ej.: 2 a 4 x ED95). La población de modelos farmacocinéticos confirma y extiende estos hallazgos hasta 0.4 mg/kg (8 x ED95). Farmacocinética en pacientes ancianos: no hay diferencias clínicamente importantes en la farmacocinética del cisatracurium en pacientes adultos ancianos y jóvenes. En un estudio comparativo, el clearence plasmático no se afectó por la edad. Diferencias menores en el volumen de distribución (+ 17%) y vida media (+ 4 min) no afectan el perfil de recuperación. Farmacocinética en pacientes con deterioro renal: no hay diferencias clínicas importantes en la farmacocinética del cisatracurium en pacientes con falla renal terminal y en pacientes adultos sanos. En un estudio comparativo, no hubo diferencias clínicas importantes estadísticamente significativas de los parámetros farmacocinéticos del cisatracurium. El perfil de recuperación de cisatracurium no tuvo cambios en presencia de falla renal. Farmacocinética en pacientes con deterioro hepático: no hay diferencias clínicas importantes en la farmacocinética de cisatracurium en pacientes con enfermedad hepática terminal y en pacientes adultos sanos. En un estudio comparativo de pacientes sometidos a transplante renal y adultos sanos, hubo pequeñas diferencias en el volumen de distribución (+ 21%) y en el clearence (+ 16%), pero no diferencias en la vida media de eliminación del cisatracurium. El perfil de recuperación no tuvo variaciones. Farmacocinética durante la infusión: la farmacocinética del cisatracurium después de la infusión de Nimbex inyectable es similar a la encontrada después de una inyección simple en bolus. La farmacocinética fue estudiada en pacientes adultos quirúrgicos quienes recibieron una dosis inicial de 0.1 mg/kg en bolus de Nimbex inyectable seguido por una infusión de mantención de Nimbex inyectable que mantiene 89 a 99% de supresión T½. El promedio del clearance del cisatracurium fue de 6.9 ml/kg/min y la vida media de eliminación fue de 2.8 min. El perfil de recuperación después de la infusión de Nimbex inyectable es independiente de la duración de la infusión y es similar a la de después de una inyección en bolus. Farmacocinética en pacientes en cuidado intensivo: la farmacocinética del cisatracurium en pacientes U.C.I. que reciben infusión prolongadas es similar a aquellos adultos quirúrgicos sanos que reciben infusión o inyección de bolus única. El clearance promedio del cisatracurium fue de 7.5 ml/kg/min y la vida media de eliminación de 27 min. El perfil de recuperación después de la infusión de Nimbex inyectable pacientes U.C.I. es independiente de la duración de la infusión. La concentración de metabolitos del cisatracurium fue más alto en pacientes con falla orgánica que en pacientes quirúrgicos sanos. Estos metabolitos no contribuyen al bloqueo neuromuscular. Cuando se administra laudanósido a animales experimentales, concentraciones altas se asociaron con hipotensión y en algunas especies, excitación cerebral. Sin embargo, no hay evidencias de que el laudanósido cause tales efectos al hombre aun después de una infusión prolongada de cisatracurium en pacientes U.C.I. con función orgánica deteriorada. Datos de seguridad preclínica: Mutagenicidad: el riesgo de mutagenicidad en pacientes bajo relajación muscular con Nimbex inyectable se considera despreciable. Carcinogenicidad: no se han desarrollado estudios de carcinogenicidad. Aspectos farmacéuticos: Incompatibilidades: Nimbex inyectable no es químicamente estable cuando se diluye con suero Ringer lactato. Puesto que Nimbex inyectable es solamente estable en soluciones ácidas, no debe mezclarse en la misma jeringa o administrarse simultáneamente a través de la misma aguja con soluciones alcalinas, por ejemplo, tiopental sódico. No es compatible con ketarolaco trometanol o emulsión inyectable de propofol. Cuando se administran otras drogas a través de la misma aguja o cánula que el Nimbex inyectable se recomienda que después de administrar cada droga la vía debe ser enjuagada con un volumen adecuado de un fluido I.V. apropiado como por ejemplo cloruro de sodio al 0.9 % para uso I.V.
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Posología:
Uso por bolus I.V. Adultos: Intubación traqueal: la dosis recomendada de Nimbex inyectable para adultos es de 0.15 mg/kg, administrada con una velocidad de 5 a 10 segundos. Esta dosis produce condiciones buenas a excelentes para intubación traqueal 120 segundos después de la inyección. Dosis mayores acortarán el tiempo de inicio del bloqueo neuromuscular. Dosis de mantenimiento: el bloqueo neuromuscular puede prolongarse mediante dosis de mantención de Nimbex inyectable. Una dosis de 0.03 mg/kg proporciona aproximadamente 20 minutos de bloqueo neuromuscular clínicamente efectivo durante la anestesia con opiodes o propofol. Consecutivas dosis de mantención no conducen a una prolongación progresiva del efecto. Recuperación espontánea: una vez que se ha iniciado la recuperación espontánea, la velocidad es independiente de la dosis de Nimbex administrada. Durante la anestesia con opiode o propofol, el tiempo medio de recuperación de 25 a 75% y de 5 a 95% son aproximadamente 13 y 30 minutos respectivamente. Reversión: el bloqueo neuromuscular que sigue a la administración de Nimbex es rápidamente revertido con una dosis estándar de un agente anticolinesterasa. El tiempo promedio de recuperación de 25 a 75% y de recuperación clínica total (T1:T4. radio 0.7) son aproximadamente 4 a 9 minutos respectivamente, siguiendo la administración de un agente de reversión a un promedio de 10% T1 recuperación. Dosis en niños de 2 a 12 años: la dosis inicial recomendada de Nimbex inyectable en niños de 2 a 12 años es 0.1 mg/kg administrada durante 5 a 10 segundos. Una dosis de 0.1 mg/kg tiene un más rápido inicio de acción, una duración clínica efectiva más corta y un perfil de recuperación espontánea más rápida que aquella observada en adultos bajo condiciones anestésicas similares. Intubación traqueal: aunque la intubación no ha sido específicamente estudiada en este grupo etario, el inicio de acción es más rápida que en adultos y la intubación puede ser posible dentro de 2 minutos después de la administración. Mantenimiento: el bloqueo neuromuscular puede ser prolongado con dosis de mantención de Nimbex inyectable. Una dosis de 0.02 mg/kg proporciona aproximadamente 9 minutos de bloqueo neuromuscular clínico efectivo adicional durante la anestesia con halotano. Las dosis de mantención consecutivas no conducen a una prolongación progresiva del efecto. Recuperación espontánea: durante la anestesia opiode, el tiempo medio de recuperación desde el 25 al 75% y desde el 5 al 95% son aproximadamente 10 y 25 minutos, respectivamente. Reversión: el bloqueo neuromuscular que sigue a la administración de Nimbex es rápidamente revertido con una dosis estándar de un agente anticolinesterasa. El tiempo promedio de la recuperación de un 25 a 75% y de la recuperación clínica total (T4:T1 razón. 0.7) son aproximadamente 2 y 5 minutos respectivamente, siguiendo la administración de un agente de reversión a un promedio de 13% T1 de recuperación. No se puede hacer una recomendación sobre dosis en neonatos, puesto que la administración de Nimbex no ha sido estudiada en esta población de pacientes. Uso por infusión I.V.:Dosis en adultos y niños de 2 a 12 años: el bloqueo neuromuscular mantenido puede lograrse por infusión de Nimbex inyectable. Se recomienda una infusión inicial de 3 mcg/kg/min (0.18 mg/kg/h) para restaurar el 89 a 99% de bloqueo, cuando aparece evidencia de recuperación expontánea. Después de un período inicial de estabilización del bloqueo neuromuscular, una velocidad de 1 a 2 mcg/kg/min (0.06 a 0.12 mg/kg/h) debe ser adecuada para mantener el bloqueo en este rango en la mayoría de los pacientes. Cuando Nimbex inyectable se administra durante la anestesia con isoflurano o enfluorano, puede ser necesaria la reducción de la velocidad de infusión hasta en un 40%. La velocidad de infusión dependerá de la concentración de cisatracurium en la solución de infusión, del grado de bloqueo neuromuscular deseado y del peso del paciente. La infusión continua de Nimbex inyectable no está asociada con un aumento o disminución progresiva en el efecto bloqueador neuromuscular. Después de suspender la infusión de Nimbex inyectable se produce la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular a una velocidad comparable a la que sigue a la administración de un bolus único. Dosis en niños menores de 2 años: no se pueden hacer recomendaciones de dosis en niños menores de 2 años de edad hasta que se disponga de mayor información. Dosis en pacientes ancianos: no se requieren modificaciones de la dosificación en pacientes ancianos. En estos pacientes Nimbex inyectable tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes jóvenes, pero, como con otros agentes de bloqueo neuromuscular, puede tener un inicio levemente más lento. Dosis en pacientes con deterioro renal: no se requiere de modificaciones en la dosificación en pacientes con falla renal. En estos pacientes Nimbex inyectable tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes con función renal normal pero puede tener un inicio levemente más lento. Dosis en pacientes con deterioro hepático: no se requiere modificaciones de la dosificación en pacientes con enfermedad hepática terminal. En estos pacientes Nimbex inyectable tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes con función hepática normal, pero, puede tener un inicio levemente más rápido. Dosis en pacientes con enfermedad cardiovascular: Nimbex inyectable ha sido usado efectivamente para proporcionar bloqueo neuromuscular en pacientes con cirugía cardíaca. Cuando ha sido administrado por medio de inyección de bolus rápido (sobre 5 a 10 segundos) a pacientes con grave enfermedad cardiovascular, Nimbex inyectable no ha sido asociado con efectos cardiovasculares clínicamente significativos en cualquier dosis estudiada. Nimbex inyectable debe ser administrado por una inyección en bolus rápido en dosis de hasta 1 mg/kg a pacientes sometidos a bypass coronario, no ha sido asociado con efectos cardiovasculares clínicamente significativos. Dosis en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos: Nimbex inyectable puede ser administrado por bolus y/o infusión en pacientes adultos en la U.C.I. Una velocidad de infusión inicial de Nimbex inyectable de 3 mcg/kg/min (0.18 mg/kg/h) se recomienda para pacientes adultos en U.C.I. Puede haber amplias variaciones en los requerimientos de dosis inter-pacientes y puede aumentar o disminuir con el tiempo. En estudios clínicos el promedio de velocidad de infusión fue de 3 mcg/kg/min rango 0.5 a 10.2 mg/kg/min (0.03 a 0.06 mg/kg/h). El tiempo medio de la recuperación espontánea completa de 1 infusión de Nimbex inyectable prolongada (más de 6 días) en paciente U.C.I. fue aproximadamente 50 minutos. El perfil de recuperación después de una infusión de Nimbex inyectable en pacientes U.C.I. es independiente de la duración de la infusión. Dosis en pacientes sometidos a cirugía cardíaca hipotérmica: no hay estudios de Nimbex inyectable en pacientes sometidos a cirugía con hipotermia inducida (25 a 28 ºC). Como con otros agentes bloqueadores neuromusculares, podría esperarse un disminución significativa en la velocidad de infusión requerida para mantener una adecuada relajación bajo estas condiciones. Instrucciones para el uso: Nimbex inyectable diluido es física y químicamente estable por lo menos 12 horas a 5 ºC y 25 ºC en concentraciones entre 0.1 mg y 2.0 mg/ml en los siguientes fluidos en matrices de polivinilcloruro (PVC) o polipropileno. Cloruro de sodio 0.9 %, Glucosa 5 %, Cloruro de sodio 0.18 % y Glucosa 4 % Cloruro de sodio 0.45 % y Glucosa 2.5 % Sin embargo, puesto que el producto no contiene preservante antimicrobiano, la dilución debe llevarse a cabo inmediatamente antes de usar, la administración debe comenzar tan pronto como sea posible y la solución remanente debe ser descartada. Nimbex inyectable no es químicamente estable cuando se diluye con solución Ringer lactato. Cuando Nimbex inyectable se mezcla en condiciones que simulan la administración en una vía de infusión I.V. en Y ha demostrado ser compatible con las siguientes drogas comúnmente usadas durante el peri-operatorio: alfetanil dihidroclorhidrato, droperidol, fentanil citrato, midazolan hidroclorhidrato y sufentanil citrato. Cuando se administran otras drogas a través de la misma aguja o cánula que el Nimbex inyectable se recomienda que después de administrar cada droga la vía sea enjuagada con un volumen adecuado de un fluido I.V. apropiado como por ejemplo cloruro de sodio al 0.9 % para uso I.V. Puesto que Nimbex inyectable es estable sólo en soluciones ácidas no debe mezclarse en la misma jeringa, o administrar simultáneamente a través de la misma aguja con soluciones alcalinas por ejemplo Tiopental sódico. No es compatible con Ketarolaco trometanol y propofol emulsión inyectable. Como con otras drogas de administración I.V., cuando se selecciona una vena Nimbex inyectable debe ser administrado con un líquido I.V. apropiado por ejemplo cloruro de sodio 0.9 %.
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Efectos Colaterales:
No ocurrieron efectos adversos durante el desarrollo de los programas clínicos que puedan ser razonablemente atribuibles a Nimbex inyectable. Experiencias adversas que fueron posiblemente atribuibles a Nimbex ocurren con una frecuencia de menos del 0.05 %. Estas fueron enrojecimiento cutáneo o rash, bradicardia, hipotensión y broncoespasmos.
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Contraindicaciones:
Nimbex inyectable esta contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al cisatracurium, atracurium o ácido benzenosulfónico.
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Advertencias:
Como con otros agentes bloqueadores neuromusculares se recomienda monitorear la función neuromuscular durante el uso de Nimbex inyectable en orden de individualizar los requerimientos de dosis. Cisatracurium paraliza los músculos respiratorios así como otros músculos esqueléticos pero no se conocen efectos sobre el estado de conciencia o del umbral del dolor. Nimbex inyectable debe ser solo administrado bajo la supervisión del anestesista u otro clínico que estará familiarizado con el uso y la acción de los agentes bloqueadores neuromusculares. Se debe disponer de facilidades para intubación traqueal, mantención de ventilación pulmonar y oxigenación arterial adecuada. Deberán tomarse precauciones especiales cuando se administra Nimbex inyectable a pacientes que han mostrado hipersensibilidad a otros agentes bloqueadores neuromusculares puesto que la reactividad cruzada entre agentes bloqeadores neuromusculares ha sido informada. Cisatracurium no presenta propiedades vagolíticas o de bloqueo ganglionar significativos. Consecuentemente, Nimbex inyectable no tiene efectos clínicos significativos en la frecuencia cardíaca, y no contrarrestará la bradicardia producida por algunos agentes anestésicos o por estimulación vagal durante la cirugía. Los pacientes con miastenia gravis y otras formas de enfermedad neuromuscular muestran un gran aumento de la sensibilidad a los agentes bloqueadores no depolarizantes. En estos pacientes se recomienda una dosis inicial de no más de 0.02 mg/kg de Nimbex inyectable. Trastornos severos ácido base y/o electrolíticos pueden aumentar o disminuir la sensibilidad de los pacientes a los agentes bloqeadores neuromusculares. Nimbex inyectable no ha sido estudiado en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna. Estudios realizados en cerdos susceptibles a hipertermia maligna indican que el cisatracurium no gatilla este síndrome.
Cisatracurium no ha sido estudiado en pacientes quemados; sin embargo, como con otros agentes bloqeadores neuromusculares no depolarizantes, si Nimbex inyectable se administra en estos pacientes debe considerarse la posibilidad de un aumento en los requerimientos de dosis y una disminución en el tiempo de acción. Embarazo y lactancia: Teratogenicidad: estudios en animales han indicado que el cisatracurium no presenta efectos adversos en el desarrollo fetal. Embarazo y fertilidad: no se han desarrollado estudios de fertilidad. Nimbex inyectable se usará durante el embarazo sólo si los beneficios esperados para la madre superan los potenciales riesgos para el feto. Lactancia: no se sabe si el cisatracurium o sus metabolitos son excretados en la leche materna. Efectos en la habilidad de conducir y usar maquinarias: esta precaución no es relevante al uso de Nimbex inyectable. Sin embargo, deben aplicarse las precauciones usuales relativas a ejecución de tareas después de una anestesia general.
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Interacciones Medicamentosas:
Muchas drogas han mostrado influenciar la magnitud y/o duración de la acción de los agentes bloqeadores neuromusculares no depolarizantes, incluyendo los siguientes: Aumento del efecto: Anestésicos: agentes volátiles tales como enfluorano, isofluorano y halotano. Ketamina. Otros agentes bloqueadores neuromusculares no depolarizantes. Otras drogas: Antibióticos: aminoglucosidos, polimixina, espectinomicina, tetraciclina, lincomicina y clindamicina. Drogas antiarrítmicas: propranolol, bloqueadores de los canales de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina. Diuréticos: furosemida y posiblemente las tiazidas, manitol y acetazolamida. Sales de magnesio. Sales de Litio. Drogas bloqueadores ganglionares; trimetafan, hexametonium. Disminución del efecto: administración crónica previa de fenitoína o carbamazepina. La administración previa de suxametonium no tiene efecto en la duración del bloqueo neuromuscular después de una dosis bolus de Nimbex inyectable o en los requerimientos de velocidad de infusión. La administración de suxametonium prolonga el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares no depolarizantes, puede resultar en un prolongado y complejo bloqueo el cual puede ser difícil de revertir con anticolinesterásicos. Raramente, ciertas drogas pueden agravar o desenmascarar una miastenia gravis latente o de hecho inducir un síndrome miasténico; puede producirse un aumento de la sensibilidad a los agentes bloqueadores neuromusculares no depolarizantes. Tales drogas incluyen varios antibióticos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), drogas antiarrítmicas (procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, D-penicilamina ), trimetafan, clorpromazina, esteroides, fenitoína y litio.
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Sobredosificación:
El principal signo de sobredosis con Nimbex inyectable es parálisis muscular prolongada y sus consecuencias. Manejo: es esencial mantener la ventilación pulmonar y la oxigenación arterial hasta que la respiración espontánea regrese adecuadamente. Se requiere de una sedación completa puesto que la conciencia no se deteriora con Nimbex inyectable. La recuperación puede acelerarse con la administración de agentes anticolinesterasa cuando hay alguna evidencia de recuperación espontánea.
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Conservación:
Almacenar entre 2ºC y 8ºC, proteger de la luz, no congelar. Nimbex inyectable no contiene preservantes antimicrobianos, es por eso que la dilución debe ser preparada inmediatamente antes del uso, y la administración debe comenzar tan pronto como sea posible. Toda dilución en un fluido de infusión, remanente de un vial utilizado o ampolla abierta, debe ser descartado.
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Presentaciones:
Inyectable 2 mg/ml: envases conteniendo 1 ampolla de 2.5, 5, 10 y 25 ml. Inyectable 5 mg/ml: envase conteniendo 1 ampolla de 30 ml.
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