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Composición:
Cada comprimido contiene: Copolímero Polianhidrido Biodegradable 192.3 mg; Carmustina (1,3-bis(2-cloroetil)-1-nitrosourea, ó BCNU) 7.7 mg. La Carmustina es un agente oncolítico de las nitrosourea. El copolímero, polifeprosan 20, consiste de una relación molar 20:80 de poli (bis-(p-carboxifenoxi) propano: ácido sebácico) y es usado para controlar la liberación local de Carmustina. La Carmustina es homogéneamente distribuida en la matriz de copolímero.
Descripción: Gliadel (polifeprosan 20 con implante de carmustina) es un comprimido estéril, de color blanco a amarillento y de aproximadamente 1.45 cm de diámetro y 1 mm de espesor.
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Acción Terapéutica:
Antineoplásico.
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Indicaciones:
Está indicado para prolongar la sobrevida, como un adyuvante a la cirugía en pacientes con glioblastoma multiforme recurrente en la que está indicada una resección quirúrgica.
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Posología:
Cada comprimido de Gliadel contiene 7.7 mg de carmustina, resultando una dosis de 61.6 mg cuando son implantados 8 comprimidos. Se recomienda colocar 8 comprimidos en la cavidad de resección si la medida y forma lo permiten. Si en la medida y forma no acomodan 8 comprimidos, se debe colocar el número máximo de comprimidos permitidos. Mientras no haya experiencia clínica, no más de 8 comprimidos deben ser usados para un procedimiento quirúrgico. Manejo y colocación: los comprimidos deben ser solamente manipulados por personal que usa guantes quirúrgicos porque la exposición a carmustina puede causar quemazón e hiperpigmentación de la piel. Es recomendable el uso de doble guante, y después de su uso el guante externo debe ser eliminado en un contenedor de basura específico para desechos peligrosos. Para la implantación debe usarse un instrumento quirúrgico dedicado a la manipulación de los comprimidos. Si se indica la repetición de la intervención neuroquirúrgica, cualquier comprimido o remanente de comprimido debe ser manipulado como un agente potencialmente citotóxico. Los comprimidos de Gliadel deben ser manipulados con cuidado. La bolsa de aluminio laminado que contiene los comprimidos de Gliadel debe ser entregada a la sala de operación y mantenerse sellada hasta estar listo para implantar los comprimidos. La superficie externa de la bolsa de aluminio externa no es estéril. Instrucciones para abir la bolsa que contiene Gliadel: Para remover la bolsa interna estéril desde la bolsa externa, tomar el pliegue de la esquina y lentamente tirar con un movimiento hacia afuera. No empujar con movimiento hacia abajo comprimiendo sobre la bolsa interna. Esto puede ejercer una presión sobre el comprimido y puede romperse. Remover la bolsa interna manteniendo firme los bordes y con la ayuda de una pinza quirúrgica empujar hacia arriba. Para abrir la bolsa interna, cuidadosamente tomar uno de los bordes y hacer un corte en forma de arco alrededor del comprimido. Para sacar el comprimido de Gliadel, cuidadosamente tomar el comprimido con la ayuda de una pinza y colocar en el lugar estéril designado. Una vez que se ha resecado el tumor, se ha confirmado la patología, y se ha obtenido la hemostasis, pueden ser colocados hasta 8 comprimidos de Gliadel (polifeprosan 20 con carmustina implantada); se deben colocar para cubrir la cavidad de la resección lo mejor posible. Se acepta un leve traslapamiento de los comprimidos. Los comprimidos quebrados por la mitad pueden ser usados, pero los comprimidos quebrados en más de 2 pedazos deben descartarse en un recipiente especial para contenido peligroso. Puede colocarse celulosa regenerada oxidada (Surgicel) sobre los comprimidos para asegurarlos contra la superficie de la cavidad. Después de colocar los comprimidos, la cavidad de la resección debe ser irrigada y la duramadre suturada de una manera impermeable. Las bolsas de aluminio cerradas deben mantenerse a temperatura ambiente por un tiempo máximo de 6 horas.
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Efectos Colaterales:
Los datos de la siguiente tabla están basados en la experiencia de 222 pacientes con glioma maligno recurrente randomizado con Gliadel o placebo (comprimido sin carmustina). El espectro del evento adverso observado en pacientes que recibieron Gliadel o placebo en estudios clínicos fue consistente con lo encontrado en pacientes a los que se les realiza una craneotomía por un glioma maligno. No fue reportado como causa de muerte en ninguno de los estudios clínicos con Gliadel. Los siguientes eventos adversos post-operatorios fueron observados en 4% ó más de los pacientes que recibieron Gliadel en el estudio clínico placebo-controlado. Excepto por los efectos en el sistema nervioso, en donde existe la posibilidad de que el placebo pueda ser el responsable, solamente están listados los eventos más comunes en el grupo de Gliadel. Estos eventos adversos no estaban presentes en el pre-operatorio o empeoraron durante el período de seguimiento post-operatorio. El período de seguimiento en el estudio randomizado fue de hasta 71 meses.
Ver Tabla
Los siguientes eventos adversos también fueron reportados entre un 4-9% en pacientes tratados con Gliadel, pero al menos fueron tan frecuentes en el grupo de pacientes tratados con placebo como en los pacientes tratados con Gliadel: infecciones, tromboflebitis profunda, embolismo pulmonar, náusea, moniliasis oral, anemia, hiponatremia, neumonía. Las siguientes 4 categorías de eventos adversos son posibles de relatar en el tratamiento con Gliadel. La frecuencia con que éstos ocurrieron a lo largo del estudio randomizado se describe con detalle a continuación: Convulsiones: en el estudio randomizado, la mayoría de las convulsiones en el grupo de los tratados con placebo y con Gliadel fueron leves a moderadas en severidad. La incidencia de convulsiones nuevas o que empeoraron fue de un 19% en pacientes tratados con Gliadel y de un 19% en pacientes que recibieron placebo. De los pacientes con convulsiones post-operatorias nuevas o desmejoradas: 12/22 (54%) de los pacientes tratados con Gliadel y el 2/22 (9%) de los pacientes tratados con placebo experimentaron su primera convulsión o empeoraron sus convulsiones dentro de los primeros 5 días del post-operatorio. El tiempo medio de comienzo de la primera convulsión o el empeoramiento después de la operación fue de 3.5 días en pacientes tratados con Gliadel y 61 días en pacientes tratados con placebo. La ocurrencia de convulsiones no redujo el beneficio de sobrevida de Gliadel. Edema cerebral: en el estudio randomizado, se encontró edema cerebral en el 4% de los pacientes tratados con Gliadel y en el 1% de los pacientes tratados con placebo. El desarrollo de edema cerebral con efecto de masa (debido a una recurrencia del tumor, infección intracraneal o necrosis) puede requerir de una reoperación y, en algunos casos, de la remoción de los comprimidos o sus remanentes. Anormalidades en la cicatrización: la mayoría de estos eventos fueron leves a moderados en severidad. Anormalidades en la cicatrización ocurrieron en el 14% de los pacientes tratados con Gliadel comparados con el 5% de los que recibieron placebo. Estos eventos incluyeron pérdida de líquido cefalorraquídeo, colección de líquido subdural, efusión por la herida y ruptura de la herida. Infecciones intracraneales: en el estudio randomizado, ocurrieron infecciones intracraneanas (meningitis o absceso) en un 4% de los pacientes tratados con Gliadel y en un 1% de los pacientes que recibieron placebo. En pacientes tratados con Gliadel, hubo 2 casos de meningitis bacteriana, 1 caso de meningitis química, y 1 caso de meningitis, el cual no fue especificado. Un absceso cerebral se desarrolló en un paciente tratado con placebo. El porcentaje de infección de herida profunda (infección del espacio subgaleal, hueso, meninges, o parénquima neural) fue de un 6% en ambos grupos. Los siguientes eventos adversos, no listados en la tabla anterior, fueron reportados en menos de un 4%, pero al menos en el 1% de todos los estudios (n= 273) de pacientes tratados con Gliadel. Los eventos listados no estaban presentes durante el pre-operatorio o desmejoraron en el post-operatorio. No puede ser determinado si Gliadel causó estos eventos. General: edema periférico (2%); dolor de cuello (2%); lesión accidental (1%); dolor de espalda (1%); reacción alérgica (1%); astenia (1%); dolor de pecho (1%), sepsis (1%). Sistema cardiovascular: hipertensión (3%); hipotensión (1%). Sistema digestivo: diarrea (2%); constipación (2%); disfagia (1%); hemorragia gastrointestinal (1%); incontinencia anal (1%). Sistema hematológico: trombocitopenia (1%); leucocitosis (1%). Desorden metabólico y nutricional: hiponatremia (3%); hiperglicemia (3%); hipocalemia (1%). Sistema músculo esquelético: infección (1%). Sistema nervioso: hidrocefalia (3%); depresión (3%); pensamientos anormales (2%), ataxia (2%); vértigo (2%); insomnio (2%); monoplejia (2%); coma (1%); amnesia (1%); diplopía (1%); reacción paranoica (1%). Además, hemorragia cerebral e infarto cerebral, donde cada uno fue reportado en menos del 1% de los pacientes tratados con Gliadel. Sistema respiratorio: Infección (2%); neumonía por aspiración (1%). Piel y sus anexos: rash cutáneo (2%). Sentidos: defecto del campo visual (2%); dolor de ojos (1%). Sistema urogenital: incontinencia urinaria (2%).
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Contraindicaciones:
Contiene carmustina. Gliadel no debe ser implantado a individuos que han demostrado una hipersensibilidad previa a carmustina o a cualquier otro componente de Gliadel.
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Precauciones:
Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes a los que se les ha realizado una craneotomía por un glioma maligno y se les ha implantado Gliadel, para detectar las complicaciones de la craneotomía, incluyendo convulsiones, infecciones intracraneanas, cicatrización anormal de la herida, y edema cerebral. Se han descrito casos de efecto de masa intracraneal que no responden a corticoides en pacientes tratados con Gliadel, incluyendo un caso que llevó a la herniación cerebral. Embarazo: no hay estudios que evalúen la toxicidad reproductiva de Gliadel. La carmustina, el componente activo de Gliadel, puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada. La carmustina ha demostrado ser embriotóxica y teratogénica en ratas a dosis i.p. de 0.5, 1, 2, 4 u 8 mg/kg/día cuando es dada durante los días 6 a 15 de gestación. La carmustina causa malformaciones fetales (anoftalmia, micrognatia, onfalocele) a dosis de 1.0 mg/kg/día (cerca de 1/6 de la dosis humana recomendada ) (8 comprimidos de 7.7 mg. carmustina/comprimido) en una base de mg/m2). La carmustina fue embriotóxica en conejos a dosis I.V. de 4.0 mg/kg/dia (cerca de 1, 2 veces la dosis humana recomendada en una base de mg/m2). La embriotoxicidad fue caracterizada por un incremento de muertes embrio-fetales, reducción en número de camadas y reducción del tamaño de camada. No hay estudios de Gliadel en mujeres embarazadas. Si Gliadel es usado durante el embarazo, o si la paciente se embaraza después de la implantación con Gliadel, ella debe ser advertida del riesgo potencial en el feto. Precauciones: General: debe evitarse una comunicación entre la cavidad de resección quirúrgica y el sistema ventricular para prevenir que los comprimidos migren al sistema ventricular y causen una hidrocefalia obstructiva. Si existe una comunicación, ésta debe ser cerrada antes de la implantación del comprimido. Estudios de imágenes: las imágenes del cerebro por tomografía computarizada y resonancia magnética pueden mostrar un aumento en el tejido cerebral circundante a la cavidad de resección después del implante de Gliadel. Este aumento puede representar edema e inflamación causada por Gliadel o una progresión del tumor. Embarazo categoría D: ver Precauciones. Mujeres amamantando: no se sabe si tanto la carmustina, carboxifenoxipropano o el ácido sebácico son excretados por la leche materna. Como muchas drogas son excretadas por la leche materna y porque existen reacciones adversas a la carmustina potencialmente serias en los lactantes, se recomienda que las madres que reciben Gliadel discontinúen el amamantamiento. Uso pediátrico: la seguridad y efectividad de Gliadel en pacientes pediátricos aún no han sido establecidas.
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Interacciones Medicamentosas:
Las interacciones de Gliadel con otras drogas o con radioterapia no han sido evaluadas formalmente. En estudios clínicos, algunos pacientes han recibido quimioterapia sistémica dentro de 30 días del Gliadel (6) ó una terapia de radiación de haz externo (36). La quimioterapia fue suspendida al menos por 4 semanas (6 semanas para nitrosoureas) antes de, y 2 semanas después de la cirugía en pacientes en quienes se estaba llevando a cabo una reoperación para glioma maligno. La radioterapia externa, fue reiniciada no antes de 3 semanas después de la implantación con Gliadel. De los 36 pacientes que recibieron Gliadel en la primera cirugía para un glioma maligno recientemente diagnosticado, seguido con radioterapia, 3/15 (20%) en un estudio y 11/21 (52%) en el otro estudio experimentaron convulsiones o empeoramiento de ellas. Los pacientes fueron seguidos por un máximo de 24 meses. El perfil de toxicidad de corto y de largo término de Gliadel cuando fue dado en conjunto con radioterapia o quimioterapia no ha sido explorado completamente.
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Sobredosificación:
No hay experiencia clínica con el uso de más de 8 comprimidos de Gliadel para un procedimiento quirúrgico.
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Conservación:
Debe ser almacenado a una temperatura igual o inferior a los -20ºC (- 4ºF).
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Presentaciones:
Envase conteniendo 8 bolsas individuales de 8 comprimidos.
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