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Composición:
Inyectable 20 mg: cada jeringa prellenada de 0.2 ml contiene: Enoxaparina 20 mg. Inyectable 40 mg: cada jeringa prellenada de 0.4 ml contiene: Enoxaparina 40 mg. Inyectable 60 mg: cada jeringa prellenada de 0.6 ml contiene: Enoxaparina 60 mg. Inyectable 80 mg: cada jeringa prellenada de 0.8 ml contiene: Enoxaparina 80 mg. Forma farmacéutica: solución inyectable esterilizada libre de pirógenos, contenida en jeringas prellenadas y listas para su administración.
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Indicaciones:
Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa, en particular cuando puede estar asociada a cirugía ortopédica o general. Tratamiento de angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q, administrado concomitantemente con aspirina. Tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP), con o sin trombo-embolismo pulmonar. Prevención de formación de trombos en la circulación extracorpórea durante la hemodiálisis.
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Propiedades:
Propiedades farmacológicas: grupo fármaco - terapéutico: grupo de la heparina, ATC código B01 AB 05. Propiedades farmacodinámicas: la enoxaparina sódica es una heparina de bajo peso molecular con peso molecular medio de aproximadamente 4,500 daltons. En el sistema purificado in vitro la enoxaparina sódica tiene una alta actividad anti-Xa (aproximadamente 100 U.I./mg) y baja actividad anti-lla o anti-trombina (aproximadamente 28 U.I./mg). A las dosis usadas en la profilaxis del tromboembolismo venoso, la enoxaparina sódica no influencia el tiempo de sangrado ni las pruebas globales de coagulación significativamente, tampoco afecta la agregación plaquetaria o la unión del fibrinógeno a las plaquetas. Datos clínicos en el tratamiento de angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q: en un gran estudio multicéntrico, 3.171 pacientes enrolados en fase aguda de angina inestable o infarto al miocardio sin onda Q fueron randomizados para recibir en conjunto con aspirina (100 a 325 mg 1 vez diaria), ya fuese 1 mg/kg de enoxaparina sódica subcutánea cada 12 horas o heparina no fraccionada I.V., ajustada con base en el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). Los pacientes debían tratarse hospitalizados por un mínimo de 2 días y un máximo de 8, hasta la estabilización clínica, procedimiento de revascularización o ser dados de alta. Los pacientes tenían que ser seguidos hasta por 30 días. La enoxaparina sódica en relación a la heparina redujo significativamente la incidencia de angina recurrente, infarto miocárdico y muertes, con una reducción de riesgo relativo de 16% al día 14, el que se mantuvo durante el período de 30 días. Aún más: menos pacientes del grupo de enoxaparina sódica fueron sometidos a revascularización con angioplastía coronaria transluminal percutánea (PTCA) o implante de by-pass de arteria coronaria (CABG) (15.8% de reducción de riesgo relativo al día 30). Propiedades farmacocinéticas: Características generales: los parámetros farmacocinéticos de la enoxaparina sódica se han estudiado principalmente en términos del curso del tiempo de la actividad anti-Xa (dosis profilácticas), y también de la actividad antitrombina con una dosificación superior a 40 mg administrados 1 vez al día. La determinación cuantitativa de las actividades farmacodinámica y farmacocinética se hizo aplicando el método amidolítico con sustratos específicos, usando la norma internacional para heparinas de baja masa molecular (NIBSC). Biodisponibilidad: después de la inyección subcutánea de 20 a 80 mg y 1 ó 2 mg/kg, la enoxaparina sódica es absorbida rápida y completamente. La absorción es directamente proporcional a la dosis administrada, lo cual indica que, a diferencia de la heparina no fraccionada, la absorción de la enoxaparina sódica es lineal. La biodisponibilidad de la enoxaparina sódica después de la inyección subcutánea, con base en la actividad anti-Xa, es cercana al 100%. Absorción: la actividad plasmática anti-Xa máxima media se observa entre 3 y 5 horas después de la inyección subcutánea, y alcanza aproximadamente 0.2, 0.4 y 1.0 U.I./ml anti-Xa después de la administración subcutánea de dosis de 20, 40 mg y 1 mg/kg respectivamente. La actividad anti-lla máxima media se observa aproximadamente 4 horas después de la inyección subcutánea de 40 mg, y al nivel de dosificación de 20 mg no es detectable al usar el método amidolítico convencional. Después de administrar 1 mg/kg la actividad anti-lla máx. media en plasma es de aproximadamente 0.1 U.l./ml. Distribución: el volumen aparente de distribución de la actividad anti-Xa de la enoxaparina sódica se aproxima al volumen sanguíneo. Biotransformación: la enoxaparina sódica se metaboliza principalmente en el hígado, por desulfatación y/o depolimeración en especies de peso molecular inferior con potencia biológica mucho más reducida. Eliminación: la vida media de eliminación de la actividad anti-Xa es de aproximadamente 4 horas. La actividad anti-Xa es medible en plasma hasta 24 horas después de la inyección subcutánea de 40 mg de enoxaparina sódica. En voluntarios sanos de sexo masculino a quienes se administró una dosis única subcutánea de 20 ó 40 mg de enoxaparina sódica, la excreción urinaria basada en la actividad anti-Xa fue inferior al 10% de la dosis. Características en poblaciones especiales: Pacientes geriátricos: en pacientes geriátricos la vida media de eliminación de la actividad anti-Xa se prolonga ligeramente a entre 6 y 7 horas. Esto no requiere ajustar la dosificación ni la frecuencia de las inyecciones, porque no hay acumulación hasta dosis de 60 mg al día. No hay parámetros farmacocinéticos disponibles a dosis mayores en esta población de pacientes. Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal severa (clearence de creatinina inferior a 15 ml/ min.) la vida media de eliminación aparente de la actividad anti-Xa es aproximadamente de 5 horas. Esto no requiere el ajuste de la dosificación ni la frecuencia de las inyecciones hasta dosis de 60 mg al día. No hay parámetros farmacocinéticos disponibles a dosis mayores en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o severa. Hemodiálisis: la velocidad de eliminación permanece inalterable en pacientes sometidos a diálisis.
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Posología:
Profilaxis de trombosis venosa: en pacientes con riesgo moderado de trombo-embolismo, la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 20 mg administrados 1 vez al día por inyección subcutánea. En pacientes con alto riesgo de trombo-embolismo, la dosificación de enoxaparina sódica debe ser de 40 mg administrados 1 vez al día por inyección subcutánea. En cirugía general, la primera inyección debe aplicarse 2 horas antes del procedimiento quirúrgico. En cirugía ortopédica la dosis inicial debe administrarse 12 horas antes de la operación. El tratamiento con enoxaparina sódica generalmente se prescribe por un período promedio de 7 a 10 días. Una mayor duración del tratamiento puede ser apropiada en algunos pacientes, y la enoxaparina sódica debe continuarse durante todo el tiempo en que haya riesgo de trombo-embolismo venoso y hasta que el paciente sea ambulatorio. En cirugía ortopédica la terapia continua con 40 mg administrados 1 vez al día durante 3 semanas después de la terapia inicial, ha demostrado ser beneficiosa. Tratamiento de trombosis venosa profunda con o sin trombo-embolismo pulmonar: la enoxaparina sódica puede ser administrada subcutáneamente como una dosis única de 1.5 mg/kg o como 2 inyecciones diarias de 1 mg/kg. En pacientes con alteraciones tromboembólicas complicadas, se recomienda una dosis de 1mg / kg 2 veces al día. El tratamiento con enoxaparina sódica generalmente se prescribe por un período promedio de 10 días. La terapia anticoagulante oral debe iniciarse cuando sea adecuado, y el tratamiento con enoxaparina debe continuarse hasta haber logrado un efecto anticoagulante terapéutico (Relación Internacional de Normalización 2 a 3). Tratamiento de la angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q: la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 1 mg/kg cada 12 horas, mediante inyección subcutánea, administrada concomitantemente con aspirina oral (100 a 325 mg 1 vez al día). En estos pacientes el tratamiento con enoxaparina debe prescribirse para un mínimo de 2 días y continuarse hasta la estabilización clínica. La duración habitual del tratamiento es de 2 a 8 días. Prevención de trombos extracorporales durante la hemodiálisis: la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 1 mg/kg. Para pacientes con alto riesgo de hemorragia la dosis debe reducirse a 0.5 mg/kg para el acceso vascular doble o a 0.75 mg/kg para el acceso vascular simple. Durante la hemodiálisis, la enoxaparina sódica debe introducirse en la línea arterial del circuito al principio de la sesión de diálisis. El efecto de esta dosis generalmente es suficiente para 4 horas de sesión; sin embargo, si se encuentran anillos de fibrina, por ejemplo después de una sesión más prolongada que lo normal, puede administrarse una dosis adicional de 0.5 a 1 mg/kg. Poblaciones especiales: Pacientes geriátricos: no es necesario un ajuste de dosis en los ancianos hasta 60 mg diarios. En la ausencia de datos farmacocinéticos a dosis mayores, la enoxaparina sódica debe ser usada con precaución en este grupo de pacientes (ver sección Propiedades farmacocinéticas). Niños: no se han establecido la seguridad y la eficacia de la enoxaparina sódica en niños. Insuficiencia renal: no se requiere ajustar la dosificación en pacientes con insuficiencia renal hasta dosis de 60 mg diarios. En la ausencia de datos farmacocinéticos a dosis mayores, la enoxaparina sódica debe ser usada con precaución en este grupo de pacientes (ver sección Propiedades farmacocinéticas). Insuficiencia hepática: en la ausencia de estudios clínicos, debe tenerse precaución en pacientes con insuficiencia hepática. Método de administración subcutánea: la jeringa prellenada desechable está lista para su uso inmediato. Preferentemente, la inyección debe aplicarse cuando el paciente esté acostado. La enoxaparina sódica se administra mediante inyección subcutánea profunda. No expulsar la burbuja de aire de la jeringa antes de la inyección para evitar la pérdida de fármaco al usar las jeringas prellenadas de 20 y 40 mg. La administración debe alternarse entre la pared abdominal antero-lateral o postero-lateral izquierda y derecha. Debe introducirse verticalmente toda la aguja en un pliegue de la piel sostenido con delicadeza entre los dedos pulgar e índice. No debe soltarse el pliegue de la piel hasta completar la inyección. No masajear el sitio de la inyección después de la administración.
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Efectos Colaterales:
Hemorragia: durante la terapia con enoxaparina sódica, puede ocurrir sangrado en la presencia de factores de riesgo tales como: lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos o uso de medicamentos que afecten la hemostasis (ver sección Interacciones). Debe investigarse el origen del sangrado para adoptar el tratamiento adecuado. Ha habido reportes de hematomas intra-espinales con el uso concurrente de enoxaparina sódica y anestesia raquídea / epidural o punción lumbar. Estos eventos han provocado diversos grados de lesiones neurológicas, incluyendo parálisis a largo plazo o permanente (ver Advertencias). Trombocitopenia: se ha reportado trombocitopenia leve, transitoria y asintomática durante los primeros días de terapia. Hay escasos reportes de trombocitopenia inmuno-alérgica, con o sin trombosis (ver Monitoreo de recuento de plaquetas). Reacciones locales: puede haber dolor, hematoma e irritación local leve después de la inyección subcutánea de enoxaparina sódica. Raramente se han observado nódulos inflamatorios, que no son encapsulamientos quísticos de enoxaparina sódica en el sitio de inyección. Se resuelven después de pocos días y no deben propiciar la suspensión del tratamiento. Se han reportado casos excepcionales de necrosis cutánea en el sitio de inyección con heparinas de bajo peso molecular. Estos fenómenos generalmente son precedidos por placas púrpura o eritematosas infiltradas y dolorosas. El tratamiento con enoxaparina sódica debe discontinuarse. Otros: aunque raras, pueden ocurrir reacciones alérgicas cutáneas (erupciones bullosas) o sistémicas. En algunos casos puede ser necesario discontinuar el tratamiento. Se han reportado incrementos asintomáticos y reversibles en los recuentos de plaquetas y en los valores de enzimas hepáticas.
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Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica, heparina o sus derivados incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular. Hipersensibilidad al metabisulfito de sodio o al alcohol bencílico (sólo cuando se usen viales de dosis múltiple). Activo sangramiento mayor y condiciones con alto riesgo de hemorragia incontrolable, incluyendo accidente vascular encefálico hemorrágico reciente.
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Advertencias:
Advertencias especiales y precauciones especiales: las heparinas de bajo peso molecular no deben usarse intercambiándolas, porque difieren en su proceso de fabricación, el peso molecular, las actividades anti-Xa específicas, las unidades y la dosificación. Esto provoca diferencias en la farmacocinética y en las actividades biológicas asociadas (por ej.: actividad anti-trombina e interacciones plaquetarias). Por tanto, es preciso prestar atención especial y acatar las instrucciones de uso específico de cada producto medicinal. Anestesia espinal/epidural: así como con otros anticoagulantes, han habido reportes de hematoma intraespinal con el uso concurrente de enoxaparina sódica y anestesia raquídea/epidural. Esto puede llevar a parálisis a largo plazo o permanente. Estos eventos son raros con el régimen de dosificación de 40 mg 1 vez al día o menores. El riesgo es mayor con dosificaciones de enoxaparina más altas, el uso post-operatorio de catéteres epidurales continuos o con el uso concomitante de drogas adicionales que afectan la hemostasis tales como AINEs (ver sección Interacciones Medicamentosas). El riesgo también parece estar aumentado por punciones neuroaxiales repetidas o traumáticas. Para reducir el riesgo de sangramiento en el canal espinal, debe considerarse el perfil farmacocinético de la droga cuando se planea o se está usando anestesia/analgesia espinal o epidural en las proximidades de la administración con enoxaparina. La colocación y el retiro del catéter es mejor tolerado antes de la administración de la enoxaparina. De otra forma, es importante que esto se realice cuando el efecto anticoagulante de la enoxaparina sea bajo. La colocación o retiro del catéter debe ser retardado por 10-12 horas después de la administración de la dosis profiláctica de enoxaparina para TVP. Sin embargo, los pacientes que reciben dosis mayores de enoxaparina (1 mg/kg 2 veces al día ó 1.5 mg/kg 1 vez al día) requerirán de un retardo mayor (24 horas). Las dosis subsecuentes de enoxaparina sódica no deben darse antes de 2 horas después de haber retirado el catéter. Si el médico decide administrar anticoagulación en el contexto de una anestesia epidural/raquídea, debe ejercerse una vigilancia extrema y un monitoreo frecuente para detectar síntomas y signos de alteración neurológica, tales como dolor en la línea media dorsal, déficit sensorial y motor (hormigueos y debilidad en extremidades inferiores), disfunciones intestinales y/o vesicales. Los pacientes deben ser instruidos de informar a su médico inmediatamente si experimentan cualquiera de los signos o síntomas antes señalados. Si se sospecha de hematoma neuroaxial, es necesario urgentemente confirmar el diagnóstico y el realizar tratamiento, incluyendo la descompresión. La enoxaparina sódica debe usarse con extrema precaución en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, con o sin trombosis. El riesgo de trombocitopenia inducida por heparina puede persistir durante varios años. Si se sospecha de antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, las pruebas in vitro de agregación plaquetaria tienen un valor pronóstico limitado. En tal caso la decisión de usar enoxaparina sódica debe tomarse sólo juntamente con un experto en tal campo.
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Precauciones:
Precauciones para el uso: no administrar por vía I.V. La enoxaparina sódica, igual que cualquier otra terapia anticoagulante, debe usarse con precaución en condiciones que aumenten el potencial de sangrado, como: desórdenes hemostáticos, antecedentes de úlcera péptica, accidente vascular encefálico isquémico reciente, hipertensión arterial severa no controlada, retinopatía diabética, neurocirugía o cirugía oftalmológica reciente. Interacciones medicamentosas (ver sección Interacciones). Monitoreo del recuento de plaquetas: el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina mediada por anticuerpos también existe con las heparinas de bajo peso molecular. De manifestarse la trombocitopenia, generalmente surge entre los días 5º y 21º siguientes al inicio del tratamiento con enoxaparina sódica. Por tanto, se recomienda el recuento de plaquetas antes de empezar la terapia con enoxaparina sódica, y luego regularmente mientras dure el tratamiento. En la práctica, si se observa un descenso significativo en el recuento de plaquetas (30 a 50% del valor inicial), el tratamiento con enoxaparina sódica debe suspenderse inmediatamente y cambiar al paciente a otra terapia. Embarazo y lactancia: Embarazo: los estudios en animales no han revelado ninguna evidencia de fetotoxicidad o teratogenicidad. En las ratas preñadas, la transferencia al feto de 35S-enoxaparina sódica a través de la placenta materna es mínima. En humanos no hay evidencia de que la enoxaparina sódica cruce la barrera placentaria durante el segundo trimestre de embarazo. No hay información disponible referente al primer y tercer trimestre. Dado que no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, y puesto que los estudios en animales no siempre son extrapolables a la respuesta humana, este fármaco debe usarse durante el embarazo sólo si el médico ha establecido una clara necesidad. Lactancia: en ratas en lactancia, la concentración de 35S-enoxaparina sódica o sus metabolitos marcados en la leche es muy baja. Se ignora si la enoxaparina sódica inalterada se excreta en la leche materna humana. La absorción oral de enoxaparina sódica es improbable. Sin embargo, como precaución, debe recomendárseles a las madres que no amamanten mientras estén recibiendo enoxaparina sódica. Efectos en la capacidad para conducir y operar máquinas: la enoxaparina sódica no tiene efecto en la capacidad para conducir y operar máquinas.
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Interacciones Medicamentosas:
Antes de la terapia con enoxaparina sódica se recomienda discontinuar la administración de agentes que afecten la hemostasia, a menos que estén estrictamente indicados. Estos agentes incluyen medicaciones tales como: salicilatos sistémicos, ácido acetilsalicílico y fármacos anti-inflamatorios no esteroides, incluyendo ketorolaco; dextran 40 y ticlopidina; glucocorticoides sistémicos; trombolíticos y anticoagulantes. Si la combinación está indicada, cuando sea apropiado, la enoxaparina sódica debe usarse con un cuidadoso monitoreo clínico y de laboratorio.
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Sobredosificación:
Síntomas y severidad: la sobredosis accidental con enoxaparina sódica después de la administración I.V., extracorpórea o subcutánea puede acarrear complicaciones hemorrágicas. Después de la administración oral, incluso de grandes dosis, es improbable que se absorba la enoxaparina sódica. Antídoto y tratamiento: los efectos anticoagulantes pueden neutralizarse considerablemente mediante la inyección I.V. lenta de protamina. La dosis de protamina depende de la dosis de enoxaparina sódica inyectada; 1 mg de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 1mg de enoxaparina sódica (ver la información para prescribir sales de protamina). Sin embargo, incluso con dosis altas de protamina nunca se neutraliza totalmente la actividad anti-Xa de la enoxaparina sódica (el máximo es de aproximadamente 60%).
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Incompatibilidades:
No mezclar con otros productos.
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Conservación:
Almacenar a 25º C o menos. No congelar las jeringas prellenadas. Vida útil: 24 meses.
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Presentaciones:
Inyectable 20 mg: envases conteniendo 2 y 10 jeringas prellenadas. Inyectable 40 mg: envases conteniendo 2 y 10 jeringas prellenadas. Inyectable 60 mg: envase conteniendo 2 jeringas prellenadas. Inyectable 80 mg: envase conteniendo 2 jeringas prellenadas.
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