MIVACRON

GLAXO WELLCOME

Mivacurium

Sistema Nervioso Periférico : Bloqueantes Neuromusculares

Composición: Inyectable 10 mg: cada ampolla de 5 ml contiene: Mivacurio 10 mg. Inyectable 20 mg: cada ampolla de 10 ml contiene: Mivacurio 20 mg.
Indicaciones: Mivacron es un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante, altamente selectivo, de acción corta con un rápido perfil de recuperación: Mivacron es utilizado junto con la anestesia general para relajar el músculo esquelético y facilitar la intubación endotraqueal y la respiración mecánica. Esta formulación no contiene preservantes antimicrobianos, por lo tanto es para uso exclusivo de un paciente.
Propiedades: Farmacocinética: el cloruro de mivacurio es una mezcla de 3 esteroisómeros. Los esteroisómeros trans-trans y cis-trans corresponden al 92 a 96% del cloruro de mivacurio y cuando se estudian en gatos, sus potencias bloqueadoras neuromusculares no difieren significativamente una de la otra ni del cloruro de mivacurio. De estudios llevados a cabo en gatos, se ha estimado que el isómetro cis-cis tiene un décimo de la potencia bloqueadora neuromuscular comparado con los otros 2 esteroisómeros. El principal mecanismo para la inactivación del Mivacron es la hidrólisis enzimática a cargo de la colinesterasa plasmática, lo que produce un alcohol cuaternario y un metabolito monoéster cuaternario. Estudios farmacológicos en perros y gatos han demostrado que los metabolitos poseen actividad neuromuscular, autonómica o cardiovascular insignificante a concentraciones mayores que las vistas en humanos. La finalización de la acción bloqueadora neuromuscular de mivacurio depende principalmente de la hidrólisis llevada a cabo por pseudocolinesterasa plasmática, que está presente en altas concentraciones en el plasma humano. Parecen existir vías múltiples de degradación/eliminación para Mivacron (por ej.: hidrólisis por estearasas hepáticas, eliminación en bilis y excreción renal).
Posología: Mivacron se administra por inyección I.V. La dosis media requerida en adultos que reciben anestesia narcótica, para producir una supresión del 95% de la respuesta única contráctil del músculo aductor del pulgar a la estimulación ulnar (DE95), es de 0.07 mg/kg (en el rango de 0.06 a 0.09). Los siguientes regímenes de dosificación son recomendados para intubación endotraqueal: una dosis de Mivacron de 0.2 mg/kg administrada durante 30 segundos, produce condiciones de buenas a excelentes para la intubación endotraqueal dentro de 2.0 a 2.5 minutos. Una dosis de 0.25 mg/kg administrada en 2 dosis divididas (0.15 mg/kg seguidos 30 segundos después de 0.1 mg/kg), produce condiciones de buenas a excelentes para la intubación endotraqueal entre 1.5 a 2.0 minutos después de completar la administración de la primera porción de la dosis. El rango de dosificación recomendado para uso en bolo en adultos sanos es de 0.07 a 0.25 mg/kg. La duración del bloqueo neuromuscular está relacionada a la dosis. Dosis de 0.07, 0.15. 0.20 y 0.25 mg/kg producen bloqueo clínicamente efectivo durante aproximadamente 13, 16, 20 y 23 minutos, respectivamente. Dosis de hasta 0.15 mg/kg pueden administrarse durante 5 a 15 segundos. Dosis mayores deben administrarse durante 30 segundos para minimizar la posibilidad de que se presenten efectos cardiovasculares. El bloqueo completo puede prolongarse con dosis de mantenimiento de Mivacron. Cada dosis de 0.1 mg/kg administrada durante la anestesia narcótica, brinda aproximadamente 15 minutos adicionales de bloqueo clínicamente efectivo. Dosis suplementarias sucesivas no producen acumulación del efecto bloqueador neuromuscular. La acción bloqueadora neuromuscular de Mivacron es potencializada por isoflurano y enflurano. Si se ha establecido una anestesia en su estado estable con isoflurano o enflurano, la dosis inicial recomendada de Mivacron debe reducirse hasta en un 25%. Aparentemente el halotano tiene un mínimo efecto potencializante sobre el Mivacron, por lo que probablemente no sea necesario reducir la dosis de Mivacron. Una vez que se inicia la recuperación espontánea, ésta se completa en aproximadamente 15 minutos y es independiente de la dosis de Mivacron administrada. El bloqueo neuromuscular producido por mivacurio puede revertirse con dosis estándares de agentes anticolinesterasa. No obstante, puesto que la recuperación espontánea después de Mivacron es rápida, rutinariamente no se requiere una reversión ya que éste acorta el período de recuperación en tan sólo 5 a 6 minutos. Dosis en adultos por infusión: se puede utilizar Mivacron en infusión para mantener el bloqueo neuromuscular. Apenas se presente la primera evidencia de recuperación espontánea después de la administración de una dosis inicial en bolo de Mivacron, se recomienda administrarlo por infusión a dosis de 8 a 10 mcg/kg/min (0.5 a 0.6 mg/kg/hora). La velocidad inicial de infusión debe ajustarse de acuerdo a la respuesta del paciente a la estimulación nerviosa periférica y al criterio clínico. Los ajustes en la velocidad de infusión deben hacerse a incrementos de aproximadamente 1 mcg/kg/min (0.06 mg/kg/hora). En general, una velocidad de infusión dada debe mantenerse por lo menos por 3 minutos antes de hacer cualquier cambio. En promedio, una velocidad de infusión de 6 a 7 mcg/kg/min mantiene el bloqueo neuromuscular en el rango de 89 a 99% durante períodos de tiempo prolongados en adultos que están recibiendo anestesia narcótica. Durante anestesia con isoflurano o enflurano en su estado estable, debe considerarse una reducción en la velocidad de infusión de Mivacron de hasta un 40%. Podrían requerirse ajustes menores en la velocidad de infusión con halotano. La recuperación espontánea después de la infusión con Mivacron es independiente de la duración de la misma y es comparable con la recuperación reportada después de dosis única. La infusión continua con Mivacron no se ha asociado con el desarrollo de taquifilaxia ni con un bloqueo neuromuscular acumulativo. Mivacron (2mg/ml) puede utilizarse sin diluir para infusión. Mivacron es compatible con los siguientes fluidos para infusión: cloruro de sodio para infusión I.V. (0.9% p/v), glucosa para infusión I.V. (5% p/v), cloruro de sodio (0.18% p/V), glucosa (4% p/v) para infusión I.V., Ringer lactato para infusión I.V. Cuando se diluye con las soluciones para infusión antes mencionadas en una proporción de 1 a 3 (por ej.: para dar 0.5 mg/ml), la inyección de Mivacron ha demostrado ser química y físicamente estable por lo menos durante 48 horas a 30ºC. Sin embargo, puesto que no contiene preservantes antimicrobianos, la dilución debe hacerse inmediatamente antes de su uso, la administración debe comenzarse lo más rápido posible después de la dilución y cualquier solución remanente debe desecharse. Dosis en niños de 2 a 12 años: en niños de 2 a 12 años Mivacron tiene una DE95 mayor (0.1 mg/kg), inicio de acción más rápido, duración de acción clínicamente efectiva más corta y recuperación espontánea más rápida que en adultos. La dosis inicial en bolo recomendada para niños de 2 años a 12 años es de 0.1 a 0.2 mg/kg administrado en 5 a 15 segundos. Cuando se administra una dosis de 0.2 mg/kg durante la anestesia narcótica estable, se produce un bloqueo clínicamente efectivo durante un promedio de 9 minutos. Para intubación endotraqueal de lactantes y niños de 2 años a 12 años se recomienda una dosis de Mivacron de 0.2 mg/kg. El bloqueo máximo se logra aproximadamente a los 2 minutos después de la administración de esta dosis y la intubación debería ser posible dentro de este tiempo. Generalmente, se requieren dosis de mantenimiento en forma más frecuente en niños que en adultos. Los datos disponibles sugieren que una dosis de mantenimiento de 0.1 mg/kg brindará aproximadamente 6 a 9 minutos adicionales de bloqueo clínicamente efectivo durante la anestesia narcótica o con halotano. Para niños de 2 a 12 años bajo anestesia narcótica o con halotano, la velocidad de infusión promedio equivalente es aproximadamente 13 a 14 mcg/kg/min (aproximadamente 0.8 mg/kg/hora) [rango de 5 a 31 mg/kg/min (aproximadamente 0.3 a 1.9 mg/kg/hora)]. Dosis en ancianos: en pacientes ancianos que reciben dosis única en bolo de Mivacron, el inicio de acción, la duración de ésta y la velocidad de recuperación pueden prolongarse en relación con pacientes más jóvenes, en 20 a 30%. Este tipo de pacientes podría requerir velocidades de infusión menor o dosis de mantenimiento en bolo más bajas o menos frecuentes. Dosis en pacientes con enfermedad cardiovascular: en pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, la dosis inicial de Mivacron debe administrarse durante 60 segundos. De esta forma se ha administrado Mivacron con mínimos efectos hemodinámicos a pacientes que van a recibir cirugía cardíaca. Dosis en pacientes con función renal disminuida: en pacientes con insuficiencia renal terminal, la duración clínicamente efectiva del bloqueo que producen 0.15 mg/kg, es aproximadamente 1.5 veces mayor que en pacientes con función renal normal. Por lo tanto, la dosis debe ajustarse de acuerdo con la respuesta clínica individual. Dosis en pacientes con función hepática reducida: en pacientes con insuficiencia hepática terminal, la duración clínicamente efectiva del bloqueo que producen 0.15 mg/kg, es aproximadamente 3 veces mayor que en pacientes con función hepática normal. Esta prolongación está relacionada con la actividad marcadamente reducida de la colinesterasa plasmática, que se ve en estos pacientes. Por lo tanto, la dosis debe ajustarse de acuerdo con la respuesta clínica individual. Dosis en pacientes con actividad reducida de la colinesterasa plasmática: Mivacron es metabolizado por la colinesterasa plasmática, cuya actividad puede disminuir en presencia de anormalidades genéticas relacionadas con ella (por ej.: pacientes heterocigotos u homocigotos para el gen atípico de la colinesterasa plasmática), en varias condiciones patológicas y por la administración de ciertas drogas. En ciertos pacientes con actividad reducida de la colinesterasa plasmática, debe considerarse la posibilidad de bloqueo neuromuscular prolongado después de la administración de Mivacron. Las reducciones leves (i.e dentro de un 20% del límite inferior del rango normal) no se asocian con efectos clínicamente significativos sobre la duración. En pacientes heterocigotos para el gene atípico de la colinesterasa plasmática, la duración clínicamente efectiva del bloqueo producido por 0.15 mg/kg de Mivacron, es aproximadamente 10 minutos mayor que en los pacientes control. Dosis en pacientes obesos: en el caso del paciente obeso (aquel que pesa 30% o más por encima de su peso corporal ideal para su estatura), la dosis inicial de Mivacron debe basarse en el peso corporal ideal y no en el actual. Monitoreo: al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares, se recomienda el monitoreo de la función neuromuscular durante el uso de Mivacron, para poder individualizar cualquier requerimiento en la dosificación. Con Mivacron, al inicio no se ve una desaparición significativa del tren de cuatro. A menudo es posible intubar la tráquea antes de que se presente una abolición completa de la respuesta al tren de cuatro del músculo aductor del pulgar.
Efectos Colaterales: Ha habido reportes que asocian el uso de Mivacron con enrojecimiento de la piel, eritema, urticaria, hipotensión leve transitoria, taquicardia transitoria y broncoespasmo transitorio, que han sido atribuidos a liberación de histamina. Estos efectos están relacionados a la dosis y son más comunes después de dosis iniciales de 0.2 mg/kg o mayores, cuando se dan rápidamente. Si Mivacron se inyecta durante 30 a 60 segundos o se administra en dosis divididas durante 30 segundos, estos efectos se reducen.
Contraindicaciones: Mivacron no debe administrarse a pacientes con conocida hipersensibilidad al mivacurio. Mivacron está contraindicado en pacientes que se sabe son homocigotos para el gen atípico de la colinesterasa plasmática.
Precauciones: Al igual que todos los demás agentes bloqueadores neuromusculares, Mivacron paraliza los músculos respiratorios y otros músculos esqueléticos, pero no afecta la conciencia. Mivacron debe administrarse sólo por o bajo supervisión cercana de un anestesiólogo experimentado, con facilidades adecuadas para intubación endotraqueal y ventilación artificial. Al igual que suxametonio/succinilcolina, los pacientes homocigotos para el gen atípico de la colinesterasa plasmática (1 en 2.500 pacientes) son extremadamente sensibles al efecto bloqueador neuromuscular de Mivacron. En 3 pacientes adultos con este problema, una pequeña dosis de Mivacron de 0.03 mg/kg (aproximadamente la DE10-20 en pacientes genotípicamente normales) produjo un bloqueo neuromuscular completo durante 26 a 128 minutos. Una vez que se inició la recuperación espontánea, el bloqueo neuromuscular en estos pacientes se antagonizó con dosis convencionales de neostigmina. Debe tenerse precaución al administrar Mivacron a pacientes con historia sugestiva de sensibilidad aumentada a los efectos de la histamina, (por ej.: asma). Si se utiliza Mivacron en este grupo de pacientes, su administración debe tomar por lo menos 60 segundos. La administración de Mivacron debe tomar por lo menos 60 segundos en pacientes inusualmente sensibles a caídas en la presión arterial, por ejemplo, aquéllos que son hipovolémicos. En adultos, se ha relacionado la administración de dosis mayores o menores a 0.2 mg/kg (mayores o menores que 3 veces la DE95) con liberación de histamina, cuando se dan por inyección rápida en bolo. Sin embargo, la administración más lenta de la dosis de Mivacron de 0.2 mg/kg y la administración dividida de la dosis de Mivacron de 0.25 mg/kg, minimizan los efectos cardiovasculares de estas dosis. En los estudios clínicos no pareció verse comprometida la seguridad cardiovascular de niños que recibieron una dosis rápida en bolo de 0.2 mg/kg. Mivacron no tiene propiedades vagales o bloqueadoras ganglionares significativas a las dosis recomendadas. Por lo tanto, a dichas dosis Mivacron no tiene efectos clínicamente significativos sobre la frecuencia cardíaca y no contrarresta la bradicardia producida por muchos agentes anestésicos o por estimulación vagal durante la cirugía. Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se puede esperar una sensibilidad aumentada a Mivacron en pacientes con miastenia gravis, otras formas de enfermedad neuromuscular y pacientes caquécticos. Las anormalidades severas en el balance electrolítico o ácido-base, pueden incrementar o reducir la sensibilidad a Mivacron. La solución de Mivacron es ácida (aproximadamente pH 4.5) y no debe mezclarse en la misma jeringa o ser administrada simultáneamente a través de la misma aguja, con otras soluciones altamente alcalinas (por ej.: soluciones barbitúricas). Ha demostrado ser compatible con algunas drogas utilizadas comúnmente en el peri-operatorio y que se presentan como soluciones ácidas, por ejemplo fentanil, alfentanil, sufentanil, droperidol y midazolam. Cuando se administran otros agentes anestésicos a través del mismo catéter o cánula utilizada para Mivacron, y no se ha comprobado compatibilidad entre ellos, es recomendable que cada droga sea lavada con solución salina fisiológica. Pacientes con quemaduras pueden desarrollar resistencia a agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes y podrán requerir un aumento en las dosis. Sin embargo, tales pacientes también pueden tener actividad reducida de la colinesterasa plasmática, lo que requeriría una reducción de la dosis. Por lo tanto, los pacientes con quemaduras deben recibir una dosis de prueba de Mivacron de 0.015 a 0.020 mg/kg, seguida de una dosificación adecuada guiada por el monitoreo del bloqueo neuromuscular con un estimulador de nervio. Estudios en cerdos susceptibles a hipertermia maligna demostraron que Mivacron no desencadena este síndrome. Mivacron no ha sido estudiado en pacientes susceptibles a hipertermia maligna. No hay datos disponibles sobre el uso a largo plazo de Mivacron en pacientes con ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos. Embarazo y lactancia: estudios en animales han indicado que Mivacron no tiene efectos adversos sobre el desarrollo fetal. No se han llevado a cabo estudios de fertilidad. No existe información sobre el uso de Mivacron en mujeres embarazadas. Mivacron no debe utilizarse durante el embarazo a menos que los beneficios clínicos esperados en la madre sean mayores que cualquier riesgo potencial para el feto. No hay experiencia sobre el uso de Mivacron en cesáreas. No se sabe si mivacurio se excreta en la leche materna.
Interacciones Medicamentosas: El bloqueo neuromuscular producido por mivacurio puede ser potenciado por el uso concomitante de anestésicos inhalados tales como enflurano, isoflurano y halotano. Mivacron se ha utilizado en forma segura después de la intubación endotraqueal facilitada con suxametonio. Debe observarse evidencia de recuperación espontánea al suxametonio antes de administrar Mivacron. Al igual que con todos los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, la magnitud y/o duración del bloqueo neuromuscular podría aumentarse y las necesidades de infusión podrían reducirse como resultado de interacción con: antibióticos, incluyendo aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina; drogas antiarrítmicas como propranolol, bloqueadores de canales de calcio, lidocaína, procainamida y quenidina; diuréticos como furosemida y posiblemente las tiazidas, manitol y acetazolamida; sales de magnesio; ketamina; sales de litio; bloqueadores ganglionares como trimetafán y hexametonio; drogas que pueden reducir la actividad de la colinesterasa plasmática podrían también prolongar la acción bloqueadora neuromuscular de Mivacron. Estas incluyen drogas antimitóticas, inhibidores de la monoamino oxidasa, yoduro de ecotiofato, pancuronio, organofosforados, anticolinesterasas, ciertas hormonas, bambuterol. Raras veces algunas drogas podrían agravar o desenmascarar una miastenia gravis latente, o inducir un síndrome miasténico. Como consecuencia de lo anterior se daría una sensibilidad aumentada a Mivacron. Entre tales drogas se encuentran varios antibióticos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol) drogas antiarrítmicas (procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, D-penicilina), trimetafán clorpromacina, esteroides, fenitoína y litio. Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, en los pacientes que toman en forma crónica fenitoína o carbamazepina, el inicio del bloqueo podría alargarse y la duración del mismo acortarse. No debe administrarse un relajante muscular despolarizante tal como cloruro de suxametonio, para prolongar los efectos bloqueadores neuromusculares de agentes no despolarizantes, ya que se podría producir un bloqueo prolongado y complejo difícil de revertir con drogas anticolinesterasa.
Sobredosificación: Los principales signos de sobredosificación con agentes bloqueadores neuromusculares son parálisis muscular prolongada y sus consecuencias. No obstante, podría incrementarse el riesgo de efectos colaterales hemodinámicos, especialmente la disminución en la presión sanguínea. Tratamiento: es indispensable mantener las vías aéreas permeables junto con ventilación asistida a presión positiva, hasta que la respiración espontánea sea adecuada. Se requiere sedación completa ya que la conciencia no se afecta. La recuperación puede acelerarse mediante la administración de agentes anticolinesterasa acompañados por atropina o glicopirrolato, una vez que haya evidencia de recuperación espontánea. Puede brindarse apoyo cardiovascular mediante la colocación adecuada del paciente y la administración de líquidos o agentes vasopresores, según sea necesario.
Presentaciones: Inyectable 10 mg: envase conteniendo 5 ampollas de 5 ml. Inyectable 20 mg: envase conteniendo 5 ampollas de 10 ml.