HYPAQUE 76%

SANOFI SYNTHELABO REC
(A).

Meglumina
Sodio,diatrizoato

Medios de Diagnóstico : Medios de Contraste

Composición: Descripción: Hypaque-76, marca de diatrizoato de meglumina y diatrizoato sódico, es un agente de diagnóstico, radiopaco soluble en agua. Se presenta bajo la forma de una solución acuosa estéril al 76 %, que contiene 66% (p/v) de diatrizoato de meglumina y 10% (p/v) de diatrizoato sódico. Es un derivado triyodado del ácido benzoico con 37% (p/v) de yodo unido orgánicamente. Cada ml contiene 370 mg de yodo y 3.68 mg (0.16 mEq) de sodio. Está constituido por un anión yodado radiopaco -diatrizoato- y los cationes radiolúcidos, meglumina y sodio. Es el yodo unido orgánicamente del anión la parte de la molécula que opacifica las estructuras internas para visualización por medio de los rayos X y la fluoroscopía. La solución es hipertónica a la sangre, con una osmolalidad de 2016 mosm/kg (determinado por VPO). La viscosidad es de 9 cp a 37º C. El pH ha sido ajustado entre 6 y 7.7 usando Na2CO3 con HCI o NaOH. El pKa es 3.4 para el ácido diatrizoico. Se ha agregado edetato de calcio disódico al 0.01% como agente estabilizador secuestrante. La solución es transparente, incolora o amarillo pálida. El diatrizoato meglumina corresponde al 1-deoxi-1-(metilamino)-D-glucitol-3.5-diacetamida-2,4,6-triyodobenzoato (sal). El diatrizoato sódico corresponde al 3.5 -diacetamida-2,4,6- triyodobenzoato monosódico.
Acción Terapéutica: Medio de contraste iónico.
Indicaciones: Pielografía de eliminación. Aortografía. Angiografía cardíaca (ventriculografía, angiografía pulmonar, coronariografía selectiva). Angiografía periférica (arteriografía periférica y venografía periférica). Arteriografía digital I.V. Tomografía axial computarizada de cerebro con realce de contraste. Tomografía axial computarizada de cuerpo con realce de contraste. Arteriografía renal selectiva. Arteriografía visceral selectiva. Venografía central. Venografía renal. Indicaciones individuales y usos: las siguientes secciones para indicaciones individuales y usos, contienen contraindicaciones, advertencias, precauciones, reacciones adversas, y dosificación y administración, relacionadas con los procedimientos específicos. Sin embargo, debería quedar claro que la información contenida en las secciones generales es también aplicable a todos estos usos específicos. Hidratación: con la posible excepción de la pielografía, los pacientes deberían ser plenamente hidratados antes de los siguientes procedimientos. Pielografía de eliminación: las sales de diatrizoato son utilizadas en dosis pequeñas, medianas y grandes en la pielografía. La visualización del tracto urinario puede ser lograda tanto por medio de una inyección en bolo I.V directa, por infusión a goteo I.V., o incidentalmente luego de un procedimiento intraarterial. La visualización del tracto urinario es más lenta en los recién nacidos menores de 1 mes, y en pacientes con obstrucción del tracto urinario. Nefrotomografía y pielografía "adecuada" o de dosis alta: Hypaque-76 solución puede ser usado en la pielografía de eliminación en pacientes seleccionados. Puede ser usado cuando las pielografías anteriores han fracasado en proporcionar contraste diagnóstico y también para el estudio preliminar del tracto excretorio con el propósito de detectar obstrucciones en pacientes urémicos o para evitar la instrumentación retrógrada. También puede ser usado como medio de contraste a elevada dosis para intensificar y prolongar el efecto nefrográfico cuando el propósito principal es el examen del parénquima renal, particularmente en la tomografía. Cuando se combina con la técnica del "lavado" de urea, Hypaque-76 proporciona el necesario aumento de contraste pielográfico y diuresis que permite el screening o el examen especial de pacientes con sospecha de hipertensión de origen renal. Contraindicación: la pielografía está contraindicada en pacientes anúricos. Precauciones: a pesar de que la uremia no se considera una contraindicación, deberá procederse con cautela en pacientes con falla renal avanzada. Deberá omitirse la habitual deshidratación preparatoria, y deberá monitorizarse la producción de orina por 1 ó 2 días en estos pacientes. Puede ser difícil o imposible lograr una visualización adecuada en pacientes con grave alteración de la función renal y/o hepática. Deberá usarse con extrema cautela en pacientes con patología hepatorrenal. Cuando se usa Hypaque-76 en un procedimiento de "lavado" de urea, se deberá dejar en observación al paciente por algunas horas para detectar signos de deshidratación anómala causada por aumento de la diuresis inducida tanto por el medio como por la urea. Podrá ser necesario reestablecer la hidratación por medio de la ingesta de agua. En los pacientes mielomatosos, la pielografía deberá ser realizada con cautela. Si se usa un agente de débil fijación con las proteínas plasmáticas -como el diatrizoato- para el procedimiento, es esencial omitir la deshidratación preparatoria, administrar líquidos e intentar alcalinizar la orina. Deshidratación preparatoria: es peligrosa en los recién nacidos, en los niños pequeños, en los pacientes añosos y en los pacientes urémicos (especialmente aquellos con poliuria, oliguria, diabetes, patología vascular avanzada o deshidratación pre-existente). La deshidratación excesiva en estos pacientes puede agravarse por la acción diurética osmótica del medio. La deshidratación puede mejorar la calidad de la imagen en pacientes con buena función renal, particularmente si se usa una dosis baja. La deshidratación, sin embargo, no mejorará la calidad del contraste en pacientes con significativa insuficiencia renal y aumentará el riesgo de daño renal inducido por el medio de contraste. Por lo tanto, en estos pacientes la deshidratación está contraindicada. Reacciones adversas: los efectos colaterales después de la pielografía con dosis relativamente elevadas son generalmente leves y transitorios, y no parecen presentarse más frecuentemente o con más severidad que aquellos inducidos por las "dosis estándar". Dosificación y administración: la dosis I.V usual para pacientes adultos es de 20 ml, con un rango de fluctuación de 20 ml a 40 ml. Los niños requieren menos dosis en proporción al peso: Menor de 6 meses: 4 ml; 6 a 12 meses: 6 ml; 1 a 2 años: 8 ml; 2 a 5 años: 10ml; 5 a 7 años: 12 ml; 8 a10 años: 14 ml; 11 a 15 años: 16 ml. Angiografía: las sales de diatrizoato son utilizadas para el estudio radiológico de todo el sistema cardiovascular. Los agentes diagnósticos radiopacos intravasculares de elevada concentración no son recomendados para la angiografía cerebral o medular, y se deberán usar los agentes de contraste con la viscosidad compatible más baja posible y la más alta concentración de yodo (310 mg/ml a 480 mg/ml de yodo unido) en estos casos. Los medios de contraste que tienen contenido iónico y osmolalidad similar al plasma, tienen menos potencial de efectos deletéreos sobre el miocardio. La adición de agentes quelantes puede contribuir a la toxicidad en la coronariografía, y el contenido sódico de los agentes angiográficos usados en la arteriografía coronaria es de crucial importancia. Aortografía: Hypaque-76 solución puede ser inyectado a través de las técnicas comúnmente aceptadas, tales como la translumbar, retrógrada a través de catéter, inyección retrógrada por cánula, e inyección anterógrada por catéter braquial, para los exámenes de la aorta o de sus ramas principales. Advertencias: durante la aortografía con la técnica translumbar, se recomienda proceder con extrema cautela a fin de prevenir la inyección intratecal inadvertida, porque incluso pequeñas cantidades (5 ml a 7 ml) de medio de contraste pueden causar convulsiones, secuelas permanentes o muerte. Si se presentara un accidente, el paciente deberá ser colocado en posición erecta para que la solución hiperbárica se mantenga en el nivel más bajo, pudiendo ser necesario anestesiar al paciente para controlar las convulsiones. Si hay evidencia de que se ha administrado una dosis mayor, deberá considerarse la posibilidad de instituir un cuidadoso lavado-intercambio de líquido cefalorraquídeo. Feocromocitoma: la administración de medios angiográficos a pacientes con sospecha o constancia de feocromocitoma puede causar peligrosos cambios en la presión arterial. Se debería inyectar una dosis mínima. La presión arterial deberá ser atentamente monitorizada y deberá disponerse de todas las medidas necesarias para controlar las fluctuaciones más severas. Precauciones: la presencia de un flujo pulsátil vigoroso deberá establecerse antes de introducir el catéter o de aplicar la técnica de inyección a presión. Deberá administrarse una pequeña dosis "piloto" (alrededor de 2 ml) para localizar el punto exacto de la aguja o la punta del catéter, lo que ayuda a prevenir la inyección de una dosis plena al interior de una rama de la aorta o en la pared de ésta. En la técnica translumbar, la aparición de un fuerte dolor durante la inyección puede ser debido a la aplicación de la dosis en la pared del vaso, y un dolor abdominal o lumbar después de la administración puede indicar la presencia de una hemorragia en el sitio de la inyección. Después de los procedimientos de cateterización, se recomienda la aplicación de una suave presión hemostática por 5 a 10 minutos, seguida de un período de observación de 30 a 60 minutos e inmovilización del miembro por varias horas para prevenir la hemorragia en el sitio de la punción arterial. En condiciones de circulación aórtica lenta, existe una mayor posibilidad de que la aortografía produzca un espasmo muscular. Ocasionalmente, también se han reportado complicaciones neurológicas graves -incluida la paraplejia- en pacientes con obstrucción aortoilíaca o del lecho arterial femoral, compresión abdominal, hipotensión, hipertensión, anestesia intrarraquídea, inyección de vasopresores para aumentar el contraste y sitios bajos de punción (L2-3). En estos pacientes, la concentración, la dosis y el número de repeticiones de la inyección del medio de contraste deberán ser mantenidos a un mínimo, con intervalos apropiados entre las inyecciones. Deberá evaluarse cuidadosamente la posición del paciente y la punta del catéter. Reacciones adversas: la única reacción adversa que se puede esperar es una leve sensación urente o de dolor en el momento de la inyección. Pueden presentarse reacciones poco comunes, al igual que en la angiocardiografía. Una crisis hipertensiva puede desarrollarse después de la penetración del medio de contraste al interior de la arteria renal en pacientes con feocromocitoma. Se han informado casos de necrosis mesentérica, pancreatitis aguda, falla renal con anuria (generalmente transitoria) y complicaciones neurológicas después de una inyección inadvertida de gran parte de la dosis aórtica en una rama de ésta. La entrada de una dosis grande aórtica en la arteria renal puede causar, aun en ausencia de síntomas, albuminuria, cilindruria, hematuria y un aumento de nitrógeno ureico. Generalmente se reestablece rápida y completamente la función del órgano. Las reacciones adicionales por el procedimiento incluyen lesiones a la aorta u órganos adyacentes, punción de la pleura, daño renal con infarto y necrosis tubular aguda acompañada de oliguria y anuria, llenado selectivo accidental de la arteria renal derecha durante el procedimiento translumbar en presencia de enfermedad renal preexistente, hemorragia retroperitoneal como consecuencia del abordaje translumbar. Dosificación y administración: Adultos: la dosis usual es 1 inyección única de 15 ml hasta 40 ml, repetida según indicación, hasta llegar a un total de 160 ml. Niños: la dosis pediátrica única habitualmente fluctúa entre 0.3 ml/kg hasta 0.9 ml/kg. La dosis total no debería exceder 1 ml/kg. Angiocardiografía: Farmacología-cambios hemodinámicos: debido a sus características físicas (básicamente tonicidad y viscosidad) y al volumen administrado, Hypaque-76 puede causar un conjunto de cambios hemodinámicos transitorios. Cuando el contraste es eyectado desde el ventrículo izquierdo o es introducido en el inicio de la aorta ascendente, generalmente se induce una respuesta hipertensiva breve (3 segundos), seguida inmediatamente de una disminución en las presiones arteriales aórticas y periféricas por debajo de los valores normales, la que se mantiene por al menos 2 minutos. Esta fase hipotensiva puede ser seguida por un período de 15 a 20 minutos de fluctuaciones en la presión arterial. Las dosis clínicas (hasta 1 ml por kg) inyectadas en la vena cava o en el tracto de salida de las cámaras cardíacas derechas, generalmente causan un aumento irregular de la presión sanguínea en el ventrículo derecho, un leve incremento de la presión de la arteria pulmonar y signos tardíos de hipotensión periférica. Otros cambios que han sido reportados en clínica incluyen el aumento del débito cardíaco y de la presión auricular, la reducción en la fuerza contráctil del miocardio y en el momento del máximo de la hipotensión post-inyección, un aumento marcado en el flujo sanguíneo aórtico y carotídeo, y la elevación de la presión venosa central. En los niveles de dosificación usados para la angiografía cardíaca, el hematocrito y los niveles de hemoglobina pueden disminuir en un 10% a 15% y la osmolalidad sérica puede aumentar en 10% a 12%. Los niveles hemáticos de CO2, pH y nitrógeno ureico pueden bajar. Estos cambios comienzan a presentarse inmediatamente después de la inyección, llegan a un máximo en 2 a 5 minutos y se normalizan en 10 a 15 minutos. Sin embargo, después del incremento inicial, el volumen plasmático puede disminuir, incluso por debajo de los valores de control, hasta 30 minutos después de la inyección, fenómeno probablemente causado por la diuresis. Si se administran inyecciones en sucesión rápida, estos cambios tienden a ser más evidentes. Hypaque-76 no se metaboliza; se elimina sin cambios, rápida y completamente por la orina por filtración glomerular. Precauciones: durante la administración de grandes dosis de Hypaque-76, es deseable instituir una monitorización continua de los signos vitales. Se recomienda proceder con cautela cuando se administran grandes dosis a pacientes portadores de insuficiencia cardíaca incipiente, por la posibilidad de agravar la patología preexistente. Deberá corregirse rápidamente la hipotensión, dado que ésta puede producir cuadros arrítmicos graves. En consideración de los cambios hemodinámicos que pueden ocurrir en el momento de la inyección al interior del tracto de salida de la cámara cardíaca derecha, se deberá proceder con especial cautela, particularmente en cuanto a la dosis del medio de contraste, en aquellos pacientes portadores de insuficiencia ventricular derecha, hipertensión pulmonar o lechos vasculares pulmonares obliterados. Precauciones en recién nacidos: la apnea, la bradicardia u otras arritmias, efectos a nivel del sistema nervioso central (letargo y depresión) y la tendencia a la acidosis, ocurren con mayor frecuencia en recién nacidos cianóticos. Es deseable que en estos casos se monitoricen los signos vitales en un contexto de cuidado intensivo después del procedimiento para detectar efectos adversos tardíos (arritmias, trastornos electrolíticos y hemodinámicos). Existen mayores posibilidades de que los recién nacidos cursen con convulsiones, particularmente después de múltiples inyecciones. A diferencia del adulto, la cantidad de dosis total administrada es de particular importancia en los recién nacidos. Dosificación y administración: la dosis individual se determina según el tamaño de la estructura anatómica que deberá ser visualizada, el grado de hemodilución que se haya calculado y la suficiencia valvular. En los adultos, el peso es una consideración menor. El tamaño de cada dosis individual es más importante que la dosis total administrada. Cuando se administran dosis individuales grandes, como por ejemplo para lograr el contraste de las cámaras cardíacas y de la aorta torácica, se ha sugerido un tiempo de espera de 20 minutos entre cada inyección, a fin de permitir la desaparición de las alteraciones hemodinámicas. Ventriculografía: Adultos: la dosis usual es 1 inyección única de 45 ml, con un rango que oscila entre 40 ml y 50 ml. Esta podrá ser repetida, de ser necesario. Sin embargo, cuando se combina con la coronariografía selectiva, la dosis total no deberá exceder los 225 ml. Niños: la dosis pediátrica usual única es de 0.2 ml/kg a 0.3 ml/kg. La dosis total no deberá exceder los 50 ml. Angiografía pulmonar o estudio del cayado aórtico solo: Adultos: la dosis usual única en adultos es de 30 ml, con un rango de fluctuación entre 10 ml y 56 ml. Niños: la dosis pediátrica fluctúa dede 0.3 ml/kg hasta 0.9 ml/kg. La dosis total no deberá exceder 1 ml/kg. Procedimientos angiocardiográficos combinados: Procedimientos múltiples: con los permanentes avances en técnica radiológica y con el desarrollo de equipos siempre más sofisticados, así como de medios radiopacos más versátiles y confiables, es posible examinar múltiples sistemas vasculares y órganos blanco durante un solo examen radiológico del paciente. Múltiples procedimientos de angiografía selectiva requieren de repetidas inyecciones de medio de contraste al interior de varios órganos blanco específicos, lo que da lugar a mayores dosificaciones. Grandes dosis de Hypaque-76 fueron bien toleradas en inyecciones múltiples y para procedimientos seriados de angiografía. Adultos: la dosis total máxima para procedimientos múltiples en adultos no debería exceder los 225 ml. Niños: cuando se indica un procedimiento seriado en pediatría, la dosis total administrada debería mantenerse por debajo de 4 ml/kg, o en recién nacidos especialmente, la dosis debería ser inferior a 3 ml/kg. Coronariografía selectiva: Adultos: la dosis usual única en adultos para la coronariografía derecha o izquierda es de 8 ml (rango entre 4 ml y 10 ml), la que puede ser repetida hasta una dosis total de 120 ml, sólo para la coronariografía. Angiografía periférica: a veces se prefiere usar Hypaque-76 en vez de otros medios de contraste menos concentrados en algunos casos seleccionados de arteriografía femoral o braquioaxilar en adultos. Precauciones: deberá cerciorarse la existencia del pulso en la arteria a ser inyectada. De tener que realizarse la angiografía en la tromboangeítis obliterante o en la infección ascendente con isquemia grave, se deberá proceder con extrema cautela o evitar el procedimiento. Reacciones adversas: puede presentarse dolor o una sensación urente con espasmo durante el procedimiento, situación que tiende a ser más marcada en pacientes con insuficiencia arterial. Por lo tanto, el procedimiento se puede llevar a cabo en forma más satisfactoria bajo anestesia general o, en el caso de las extremidades inferiores, con anestesia raquídea. Las complicaciones por técnica han incluido hemorragia en el sitio de la punción y paresia del plexo braquial tras la inyección de la arteria axilar. Complicaciones extraordinariamente poco frecuentes son la trombosis arterial, la movilización de placas arteriales y la trombosis venosa ipsilateral. Dosificación y administración: Arteriografía (bifurcación aortoilíaca y periférica): Adultos: la dosis única para arteriografía femoral fluctúa entre 20 ml hasta 40 ml, dependiendo del sitio de la colocación del contraste, en efecto, en la bifurcación aortoilíaca, iliofemoral o femoral. En la extremidad superior, generalmente es suficiente 20 a 40 ml. Estas dosis pueden ser repetidas hasta 3 veces. Venografía: Dosificación y administración: Venografía central: Adultos: en la venografía central (vena cava superior o inferior), la dosis total es de 40 ml hasta 50 ml, repetida hasta 2 veces. Venografía renal: Adultos: la dosis usual única es de 20 ml hasta 60 ml. Venografía periférica: Adultos: la dosis usual única en adultos es de 40 ml, con un rango de 40 ml hasta 60 ml. Arteriografía renal selectiva: Dosificación y vías de administración: Adultos: la dosis usual única es de 8 ml, repetida hasta 3 veces. Los rangos de dosis varían desde 5 ml hasta 10 ml. Arteriografía visceral selectiva: Dosificación y administración: Tronco celíaco: la dosis usual en adultos fluctúa entre 30 y 40 ml en la arteriografía subselectiva de sus ramas; por ejemplo en la hepática, la dosis usual es de 25 ml con un rango de 15 ml hasta 30 ml; la mesentérica, dosis usual de 30 ml, con un rango de 20 ml hasta 40 ml; la esplénica, dosis usual de 20 ml, con un rango de 20 ml hasta 50 ml. Mesentérica superior: la dosis usual única en adultos es de 30 ml, con un rango de 20 ml hasta 40 ml. La dosis total máxima no deberá exceder los 175 ml. Arteriografía digital I.V.: arteriogramas de calidad diagnóstica pueden ser obtenidos después de la administración I.V. de Hypaque-76 con el uso de equipos de sustracción digital y de imageneología computarizada. La vía I.V. de administración con estas técnicas tiene la ventaja de ser menos invasiva que la inyección del contraste a través de la colocación selectiva del catéter. La dosis es administrada dentro de una vena periférica generalmente por medio de la inyección mecánica, a pesar de que a veces también se recurre a la inyección manual rápida. Esta técnica ha sido utilizada más frecuentemente para visualizar los ventrículos, la aorta y la mayoría de sus ramas principales, incluida la carótida, las arterias cerebrales, las vertebrales, las renales, el tronco celíaco, las arterias mesentéricas y los vasos periféricos mayores de las extremidades. Precauciones: dado que la dosis generalmente es administrada mecánicamente bajo elevada presión, puede presentarse la ruptura de venas periféricas más pequeñas. Se ha sugerido que se puede prevenir este hecho recurriendo a un catéter I.V. introducido desde proximal hasta pasar las ramas principales o, en el caso de la vena antecubital, en la vena cava superior. En algunos casos se puede usar la vena femoral. Dosificación y administración: la dosis usual de Hypaque-76 para cada inyección cuando se usa la técnica digital I.V. es de 30 ml hasta 60 ml, con un rango de 0.5 ml/kg hasta 1 ml/kg administrado como un bolo de 7.5 ml/segundo hasta 30 ml/segundo utilizando un inyector a presión. La dosis y la velocidad de la inyección dependerán principalmente del tipo de equipo y de la técnica utilizada, tomándose las primeras placas sobre la base del cálculo del tiempo de circulación. Tomografía axial computarizada de cerebro con realce de contraste: los medios de contraste radiopacos inyectables pueden ser usados para refinar la precisión diagnóstica de ciertas áreas del cerebro que de otra forma no pueden ser adecuadamente visualizadas. Tumores: los agentes diagnósticos radiopacos pueden ser de utilidad para investigar la presencia y la extensión de algunas neoplasias tales como: gliomas, incluidos los gliomas malignos; glioblastomas; astrocitomas; oligodendrogliomas y gangliomas; ependimomas; meduloblastomas; meningiomas; neuromas; pinealomas; adenomas pituitarios; craniofaringiomas; germinomas y lesiones metastásicas. La utilidad de la visualización con contraste en la investigación del espacio retrobulbar y en casos de gliomas infiltrantes o de bajo grado no ha sido establecida. En lesiones calcificadas, existe menos probabilidad de que se produzca la captación del medio de contraste. Después del tratamiento, los tumores pueden reducir o eliminar del todo la captación del contraste. Afecciones no neoplásicas de cerebro: el uso de Hypaque-76 puede ser beneficioso en la visualización de imágenes de lesiones que no son de origen neoplásico. Los infartos cerebrales recientes pueden ser visualizados mejor con el uso de medio de contraste, mientras que otros pueden ser enmascarados si se administra el contraste. Hypaque-76 mejoró la visualización con contraste en aproximadamente el 60% de los infartos cerebrales estudiados después de 1 a 4 semanas del inicio de los síntomas. Los sitios de infección activa también presentarán captación del contraste después de la administración de un medio de contraste. Las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas presentarán aumento de contraste, mejorándose su visualización. En el caso de estas lesiones vasculares, la visualización es problamente dependiente del contenido de yodo en el torrente sanguíneo circulante. Los hematomas y las hemorragias intraparenquimatosas rara vez presentan captación de contraste. Sin embargo, en casos de coágulos intraparenquimatosos sin explicación clínica aparente, la administración del medio de contraste puede ser de utilidad para descartar la posibilidad de una malformación arteriovenosa asociada. La opacificación del vermis inferior después de la administración del medio de contraste ha dado lugar a falsos positivos en varios estudios de sujetos normales. Dosificación y administración: la dosis recomendada es de 50 ml a 125 ml por vía I.V. El scanning puede ser realizado inmediatamente después de terminar la administración de la dosis. Las dosis en niños deberían ser proporcionalmente menores, dependiendo de la edad y el peso. Tomografía axial computarizada de cuerpo con realce de contraste: Hypaque-76 puede ser usado para la mejor visualización de las proyecciones de tomagrafía computarizada realizadas para la detección y evaluación de lesiones en el hígado, el páncreas, los riñones, la aorta, el mediastino, la cavidad abdominal, la pelvis y el espacio retroperitoneal. El aumento de contraste de la tomografía computarizada con Hypaque-76 puede ser útil para efectuar diagnósticos de algunas lesiones en estas localizaciones con mayor confiabilidad de lo que se pudiese lograr con la TAC sola, además de proporcionar características adicionales de éstas (por ej., delimitación de abscesos hepáticos antes del drenaje percutáneo). En otros casos, el agente de contraste puede permitir la visualización de lesiones de otra manera no pesquisadas con la TAC sola (por ej., la extensión de un tumor), o puede ayudar a definir lesiones sospechosas que han sido detectadas con TAC sin contraste (por ej., quiste pancreático). El aumento del contraste parece ser mayor dentro de 60 a 90 segundos después de una administración en bolo del agente de contraste. Por lo tanto, la utilización de una técnica de scanning continuo (scanning por TAC dinámico) puede mejorar el contraste y la evaluación diagnóstica de un tumor y de otras lesiones tales como abscesos, ocasionalmente revelando la presencia de patología no sospechada o más extensa. Por ejemplo, se podrá diferenciar entre un quiste y una lesión sólida vascularizada cuando se comparen las tomas realizadas sin contraste y con contraste: la masa no perfundida no presentará cambios en la absorción de los rayos X (números de TAC). Una lesión vascularizada se caracteriza por un aumento del número de TAC en los primeros minutos después de un bolo de agente de contraste intravascular; ésta podrá ser maligna, benigna o tejido normal, pero probablemente no será un quiste, un hematoma o alguna otra lesión no vascular. Dado que la TAC sin contraste puede proporcionar información diagnóstica adecuada en el paciente individual, la decisión de recurrir al contraste -el cual puede asociarse con riesgos y aumento de exposición a las irradiaciones- deberá tomarse sobre la base de una cuidadosa evaluación de los hallazgos clínicos, de otros procedimientos radiológicos y de la TAC sin contraste. Dosificación y administración: la dosis sugerida es de 50 ml a 125 ml por medio de una administración en bolo I.V. rápida; el scanning podrá ser llevado a cabo inmediatamente después de terminar la administración. Las dosis en niños deberían ser proporcionalmente menores, dependiendo de la edad y del peso.
Propiedades: Farmacología clínica: la inyección intravascular de un agente diagnóstico radiopaco opacifica los vasos sanguíneos que se encuentren en el flujo del medio de contraste, permitiendo obtener la visualización radiológica de las estructuras internas del cuerpo humano hasta que se produzca una hemodilución significativa. A un pH fisiológico, los medios de contraste hidrosolubles se disocian completamente en un anión radiopaco y en un catión solubilizante. Circulando en los líquidos tisulares, el compuesto permanece ionizado. Sin embargo, no se metaboliza, sino que es excretado sin cambios en la orina, permaneciendo cada molécula de diatrizoato "obligada" a su parte sódica o meglumínica. Después de una inyección I.V., los agentes diagnósticos radiopacos se diluyen inmediatamente en el plasma circulante. En aproximadamente 10 minutos, se llega al equilibrio en el compartimento extracelular. En consecuencia, la concentración plasmática a los 10 minutos está estrechamente relacionada con la dosis corregida al tamaño corporal. La farmacocinética del medio de contraste radiopaco administrado por vía I.V. usualmente es mejor descripta por un modelo de 2 compartimentos, con una 1 fase alfa rápida para la distribución de la droga, y 1 fase beta lenta para la eliminación de ésta. En pacientes con función renal normal, las vidas medias alfa y beta para el diatrizoato fueron, respectivamente, 30 y 120 minutos. Pero en pacientes con función renal alterada, la vida media de eliminación para la fase beta puede ser prolongada hasta varios días. Los agentes diagnósticos radiopacos inyectables son excretados ya sea a través del hígado, o del riñón. Estas 2 vías no son mutuamente excluyentes, pero la principal ruta de excreción parece estar determinada por la afinidad del medio de contraste a la albúmina sérica. El diatrizoato sódico se une a las proteínas séricas entre 0 y 10%. Las sales de diatrizoato son excretadas sin cambios predominantemente a través de los riñones por filtración glomerular. La cantidad excretada por los riñones durante cualquier período de tiempo es determinada por la carga filtrada: en efecto, el producto entre la concentración plasmática del medio de contraste y la velocidad de filtración glomerular. La concentración plasmática depende de la dosis administrada y del tamaño corporal. La velocidad de filtración glomerular varía según tamaño corporal, sexo, edad, dinámica circulatoria, efecto diurético de la droga y función renal. En pacientes con función renal normal, la concentración urinaria máxima del diatrizoato de meglumina y del diatrizoato sódico se produce dentro de 10 minutos, con una excreción del 12% de la dosis administrada. Los valores promedio de la excreción urinaria acumulada para el diatrizoato de meglumina y el diatrizoato sódico, expresados como porcentajes de la dosis administrada, son 38% a los 60 minutos, 45% a las 3 horas y el 94% a 100% a las 24 horas. La excreción urinaria de un medio de contraste es más lenta en los recién nacidos menores de 1 mes y en pacientes con obstrucción del tracto urinario. La concentración del yodo urinario es más alta con la sal sódica del ácido diatrizoico que con la sal de meglumina. El hígado y el intestino delgado proporcionan la vía de excreción principal para el diatrizoato. En pacientes libres de patología renal grave, la recuperación fecal es menos del 2% de la dosis administrada. En pacientes con insuficiencia renal grave, la excreción de estos medios de contraste a través de la vejiga y hacia el intestino delgado aumenta considerablemente: hasta un 20% de la dosis administrada ha sido recuperada en las deposiciones en 48 horas. La saliva es una vía de excreción menor de los agentes diagnósticos radiopacos inyectables. En pacientes con función renal normal, cantidades mínimas de medio de contraste son secretadas sin sufrir modificación. Sin embargo, en los pacientes urémicos, se han detectado en la saliva pequeñas cantidades de yoduros libres producidos por la desyodinación ocurrida antes de la administración o in vivo. Las sales de diatrizoato atraviesan la barrera placentaria en los seres humanos por difusión simple y parecen entrar pasivamente en el tejido fetal. No se observó ningún daño aparente al feto cuando se inyectó diatrizoato sódico y diatrizoato de meglumina por vía I.V. 24 horas antes del parto. Sin embargo, se detectó una opacificación neonatal abnormal del intestino delgado y del colon 4 a 6 días después del parto. Los procedimientos que utilizan radiaciones implican un cierto riesgo de exposición para el feto. Los agentes diagnósticos radiopacos inyectables son excretados sin cambio en la leche humana. Tomografía computarizada: Hypaque-76 mejora la imagen tomográfica computarizada de cerebro, aumentando la eficiencia radiológica. El grado de mejoría de la visualización de la densidad tisular está directamente relacionado con el contenido de yodo de la dosis administrada; los niveles máximos del yodo en la sangre se producen inmediatamente después de una inyección rápida de la dosis. Esos niveles descienden rápidamente en un lapso de 5 a 10 minutos. Este fenómeno puede ser atribuido a la dilución en los compartimentos líquidos vasculares y extracelulares, lo que lleva a una marcada caída inicial en la concentración plasmática. El equilibrio con los compartimentos extracelulares se logra en aproximadamente 10 minutos; de allí en adelante, la caída se torna exponencial. La visualización máxima con medio de contraste ocurre frecuentemente después de que se han logrado los niveles máximos de yodo en la sangre. El retardo en la visualización máxima del medio de contraste puede oscilar entre 5 a 40 minutos, dependiendo de los niveles máximos de yodo alcanzados y el tipo celular de la lesión. Este lapso de tiempo sugiere que la visualización radiológica por medio de contraste es en parte dependiente de la acumulación del yodo al interior de la lesión y fuera del compartimento hemático, a pesar de que no está claro el mecanismo mediante el cual esto ocurre. La visualización radiológica de las lesiones no tumorales, tales como las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas, probablemente depende del contenido en yodo del volumen sanguíneo circulante. En el estudio por imágenes del cerebro, Hypaque-76 no se acumula en el tejido cerebral normal debido a la existencia de la barrera hematoencefálica. La mayor captación de los rayos X por parte del cerebro normal se debe a la presencia del agente de contraste en el flujo sanguíneo encefálico. Cualquier alteración de la barrera hematoencefálica, como por ejemplo la que se produce en las neoplasias cerebrales, permite la acumulación del medio en el tejido tumoral intersticial. El tejido cerebral normal adyacente no contiene medio de contraste. En los tejidos no neurales (durante la ejecución de la tomografía computarizada del cuerpo), el diatrizoato se difunde rápidamente desde el compartimento vascular hacia el espacio extravascular. El aumento de captación de los rayos X está relacionado con el flujo sanguíneo, la concentración del medio de contraste y la extracción del medio por el tejido tumoral intersticial, debido a la ausencia de barrera. La imagen con contraste, por lo tanto, se produce como consecuencia de las diferencias relativas en la difusión extravascular entre el tejido normal y el anormal, situación bastante diferente a la que ocurre en el sistema nervioso central. La farmacocinética del diatrizoato, tanto en los tejidos normales como anormales, se ha demostrado variable. La imagen por contraste parece ser mayor poco después de la administración del agente, y después de una inyección intraarterial, más que I.V. La mejor visualización puede ser documentada por una serie de proyecciones consecutivas -cada 2 ó 3 segundos- tomadas justo después de la inyección (al cabo de 30 a 90 segundos), por ejemplo tomografía computarizada dinámica. Efectos de la terapia esteroidal: en los pacientes tratados con fármacos esteroidales, los efectos antiinflamatorios y antiedematosos de estas drogas han interferido con la esperada visualización por contraste de los tejidos en la TAC en algunos cuadros patológicos.
Posología: La preparación del paciente variará según las preferencias del radiólogo y el tipo del procedimiento radiológico. Algunos procedimientos radiológicos específicos dependerán de las condiciones del paciente y de las indicaciones diagnósticas. La dosis individual deberá ser ajustada según edad, tamaño corporal e indicaciones para el examen. Las soluciones de agentes diagnósticos radiopacos para uso intravascular deberían estar a la temperatura corporal en el momento de su inyección, y pudiera ser necesario calentarlas antes de su administración. En el caso de que se presentara cristalización, la solución puede ser clarificada colocando el frasco en baño María, entre 40º C y 50º C, agitándola suavemente durante 2 ó 3 minutos o hasta que los sólidos se redisuelvan. Si todavía persiste el material particulado, no se deberá usar ese frasco y se deberá desechar. La solución puede ser puesta en autoclave por una vez. La dilución y el retiro de los agentes de contraste desde el envase deberá ser realizado bajo condiciones de asepsia con jeringas estériles. Todos los productos de uso parenteral deberían ser inspeccionados visualmente para detectar material particulado o pérdidas de coloración antes de la administración. Evitar la contaminación de los catéteres, jeringas, agujas y medios de contraste con talco de los guantes o fibras de algodón. Dosificación pediátrica: las dosis pediátricas de agentes diagnósticos radiopacos inyectables se determinan generalmente sobre la base del peso y deben ser calculadas individualmente para cada paciente. Incompatibilidades con fármacos: las sales de diatrizoato son incompatibles in vitro con algunos antihistamínicos y con muchos otros fármacos. Se cree que una de las principales causas de la incompatibilidad in vitro es la alteración del pH. A pH entre 2.5 y 4.1 se presenta turbidez de las soluciones de medios de contraste intravascular. Otra causa es la interacción química; en consecuencia, otros productos farmacéuticos no deberán ser mezclados con los agentes de contraste en la misma jeringa.
Efectos Colaterales: Aproximadamente el 95% de las reacciones adversas que se presentan durante el uso intravascular de las sales de diatrizoato es de grado leve o moderado. Sin embargo, se han presentado algunas reacciones de riesgo vital e incluso fatales, mayormente de origen cardiovascular. Las reacciones adversas a los medios de contraste inyectables caen en 2 categorías: reacciones quimiotóxicas y reacciones idiosincráticas. Las reacciones quimiotóxicas son el resultado de las propiedades fisicoquímicas del medio de contraste, de la dosis y de la velocidad de inyección. En esta categoría se incluyen todas las alteraciones hemodinámicas y las lesiones a los órganos o vasos sanguíneos perfundidos por el medio de contraste. Las reacciones idiosincráticas incluyen todas las demás reacciones. Estas se presentan más frecuentemente en pacientes entre 20 y 40 años de edad. Pueden o no depender de la cantidad de dosis inyectada, de la velocidad de la inyección, de la modalidad de inyección y del procedimiento radiológico. Las reacciones idiosincráticas se subdividen en leves, moderadas y graves. Las reacciones leves son auto-limitadas y de corta duración; las reacciones graves son de riesgo vital y el tratamiento es urgente y mandatorio. La incidencia reportada de reacciones adversas a los medios de contraste en pacientes con antecedentes de alergia es 2 veces más elevada que en la población general. Los pacientes que tienen antecedentes de haber sufrido reacciones por medios de contraste en otras ocasiones, son 3 veces más susceptibles que el resto de los pacientes. Sin embargo, la sensibilidad a los medios de contraste no parece aumentar con la repetición de los exámenes. La mayoría de las reacciones adversas a los medios de contraste inyectables aparece al cabo de 1 a 3 minutos de comenzar la inyección, pero también pueden ocurrir reacciones tardías. Las reacciones adversas han sido agrupadas por sistema y se señalan a continuación en orden decreciente de incidencia y con un valor porcentual aproximado de ésta. Las reacciones adversas significativamente más graves se mencionan antes de las otras, independientemente de su frecuencia. Más de 1 por cada 100 pacientes: Sistémicas: la incidencia reportada de fatalidades fluctúa desde 6.6 por un millón (0.00066%) hasta 1 cada 10.000 pacientes (0.01%). La mayoría de los casos fatales ocurre durante la inyección o 5 a 10 minutos después, bajo la forma de paro cardíaco, siendo el antecedente de enfermedad cardiovascular el principal factor agravante. En la literatura se pueden encontrar informes aislados de colapso hipotensivo y shock después de una pielografía. La incidencia del shock se estima en 1 por cada 20.000 (0.005%) pacientes. Sistema cardiovascular: la reacción adversa más frecuente a las sales de diatrizoato es la vasodilatación (sensación de calor). Se estima una incidencia de 49%. Sistema digestivo: náusea 6%, vómitos 3%. Sistema nervioso: parestesias 6%, mareos 5%. Sistema respiratorio: rinitis 1%, aumento de la tos 2%. Piel y apéndices: urticaria 1%. Se calcula que el dolor en el sitio de la punción ocurre en aproximadamente el 12% de los pacientes sometidos a pielografía. El dolor generalmente se debe a extravasación. Una tumefacción eritematosa, con dolor y aumento del calor local en el sitio de la punción venosa, puede presentarse en más del 1% de los pacientes sometidos a flebografía. Sentidos especiales: alteración del gusto 11%. Sistema urogenital: nefrosis osmótica de los túbulos proximales ocurre en aproximadamente el 23% de los pacientes, después de una pielografía de eliminación. Menos de 1 por cada 100 pacientes: otras reacciones que han sido frecuentemente informadas y que no tienen incidencias calculadas se listan a continuación agrupadas por sistema. Sistémicas: recaída de malaria, uremia, aumento de la creatininemia y del nitrógeno ureico, trombocitopenia, leucopenia y anemia. Sistema cardiovascular: hematomas intracerebrales, trastornos hemondinámicos, bradicardia sinusal, alteraciones electrocardiográficas transitorias, fibrilación ventricular, petequias, dolor torácico, paro cardíaco, taquicardia, y para cardiorrespiratorio. Sistema digestivo: tumefacción severa unilateral o bilateral de las glándulas parótidas y submaxilares. Sistema nervioso: convulsiones, parálisis y coma. Sistema respiratorio: asma, disnea, edema laríngeo, edema pulmonar y broncoespasmo. Piel y apéndices: necrosis por extravasación, urticaria con o sin prurito, edema mucocutáneo y edema angioneurótico. Sentidos especiales: irritación ocular bilateral, lagrimación, prurito, inyección conjuntival, infección y conjuntivitis. Sistema urogenital: falla renal, dolor.
Contraindicaciones: No tiene contraindicaciones absolutas en sus usos recomendados. No usar Hypaque-76 para la mielografía, ni para el examen de los quistes dorsales o senos paranasales que puedieran comunicar con el espacio subaracnoideo. Incluso en pequeñas cantidades, su presencia en el espacio subaracnoideo puede producir convulsiones y eventualmente muerte. También está contraindicada la inyección epidural. No se deberá inyectar Hypaque-76 directamente en la carótida, las arterias vertebrales o las arterias espinales. Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a las sales del ácido diatrizoico. La pielografía de eliminación está contraindicada en los pacientes anúricos. La pielografía y los procedimientos vasculares con altas dosis están contraindicados en los pacientes azotémicos deshidratados.
Advertencias: In vitro, los medios de contraste yodados iónicos inhiben la coagulación de la sangre, más que los medios no iónicos. No obstante, es prudente evitar un contacto prolongado de la sangre con las jeringas que contienen medio de contraste iónico. Durante los procedimientos angiográficos con medios de contraste, tanto iónicos como no iónicos, se han informado algunos casos de eventos tromboembólicos graves y a veces letales, con resultado de infarto al miocardio o accidente vascular encefálico. Por lo tanto, es necesario utilizar una técnica de administración intravascular meticulosa, particularmente durante los procedimientos angiográficos, con el fin de reducir el riesgo de eventos tromboembólicos. Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de los tromboembolismos, entre los cuales se pueden señalar la duración del procedimiento, el material de los catéteres y de las jeringas, estados morbosos concomitantes y tratamientos medicamentosos en curso. Por estas razones, se recomienda una técnica angiográfica meticulosa que incluya una atenta vigilancia al alambre guía y a la manipulación del catéter, la utilización de sistemas con múltiples vías y/o llave de paso de 3 vías, flushing frecuente de los catéteres con solución fisiológica heparinizada y reducción del tiempo del procedimiento. Se ha reportado que el uso de jeringas plásticas en lugar de las jeringas de vidrio podría disminuir pero no eliminar la posibilidad de una coagulación in vitro. La pielografía de eliminación es potencialmente peligrosa en pacientes con mieloma múltiple. En algunos de esos pacientes, después del procedimiento se ha producido un cuadro de anuria refractaria al tratamiento médico, concluyendo en una uremia progresiva, insuficiencia renal y eventualmente muerte del paciente. A pesar de que no se ha demostrado que la causa de la anuria en los pacientes mielomatosos sea el medio de contraste o la deshidratación, separadamente, se ha especulado que la combinación de ambos factores podría ser el elemento causal. Los riesgos asociados a la pielografía de eliminación en los pacientes con mieloma no constituyen una contraindicación al procedimiento; sin embargo, podría ser necesario tomar algunas precauciones especiales. No se recomienda la deshidratación parcial como preparación en estos pacientes, dado que esto podría predisponer a la precipitación de la proteína del mieloma en los túbulos renales. El mieloma, afección más común en pacientes mayores de 40 años, debiera ser considerado antes de instituir un procedimiento urográfico. Los medios de contraste pueden promover la formación de células falciformes en individuos homocigotos para la enfermedad de células falciformes cuando se inyecta el material I.V. o intraarterial. La administración de materiales radiopacos a pacientes con sospecha o constancia de feocromocitoma, deberá ser realizada con gran cautela. Si, en opinión del médico, los beneficios posibles de tales procedimientos sobrepasan los riesgos, éstos pueden ser realizados; sin embargo, la cantidad inyectada de medio de contraste deberá reducirse al mínimo posible. Deberá controlarse permanentemente la presión arterial durante todo el procedimiento, y deberán estar disponibles medidas para el tratamiento de una eventual crisis hipertensiva. Algunos informes recientes de crisis tiroidea después del uso intravascular de agentes diagnósticos radiopacos yodados en pacientes con hipertiroidismo o con nódulos tiroideos secretores con función autónoma, sugieren que deberá evaluarse este riesgo adicional en tales pacientes antes del uso de sales de diatrizoato. Los medios de contraste administrados para la cateterización cardíaca y la angiografía cardíaca pueden causar injuria celular a los linfocitos circulantes. Los daños cromosómicos en seres humanos incluyen la inhibición de la mitosis, aumento del número de micronúcleos y aberraciones cromosómicas. Estos parecen estar relacionados con el medio de contraste per se, más que con las radiaciones. Debiera señalarse que esos agentes no han sido adecuadamente probados en animales o en sistemas de laboratorio. La pielografía debería ser realizada con cautela en los pacientes con grave alteración de la función renal y en los pacientes con patología hepatorrenal. La extravasación subcutánea causa ardor transitorio, principalmente por el desarrollo de una celulitis hipertónica. Si la cantidad extravasada es pequeña, los efectos negativos son muy poco probables. Sin embargo, si la extravasación es extensa, especialmente en áreas mal vascularizadas (por ej.: el dorso del pie o de la mano), y especialmente en presencia de enfermedad vascular, puede producirse la descamación de la piel. La inyección de agua estéril para diluir, o la adición de agentes diseminadores que aceleran la absorción, no han sido exitosas y pueden agravar la condición. La arteriografía espinal selectiva o de troncos vasculares que se dividen en ramas espinales, puede causar espasmos musculares de grado leve o severo. Sin embargo, secuelas neurológicas serias, incluida la parálisis permanente, pueden ocurrir aun con dosis pequeñas de la concentración al 76%. En pacientes con hemorragia subaracnoidea, se ha reportado una asociación muy poco frecuente entre administración de contrastes y deterioro clínico, incluidas las convulsiones y muerte. Por lo tanto, la administración de medios de contraste iónicos yodados intravasculares en estos pacientes deberá ser realizada con cautela.
Precauciones: Los procedimientos diagnósticos que implican el uso de agentes diagnósticos radiopacos deberán ser llevados a cabo bajo la dirección de personal adecuadamente entrenado y con un completo conocimiento del procedimiento particular que deberá ser realizado. Deberán estar disponibles equipos apropiados para manejar cualquier complicación que pudiese presentarse durante el procedimiento, además de facilidades para el tratamiento de urgencia de una eventual reacción grave al medio de contraste mismo. Después de la administración parenteral de un agente radiopaco, personal competente y equipos de emergencia deberían estar disponibles por al menos 30 a 60 minutos después de finalizado el procedimiento, dado que pueden presentarse reaciones tardías. Siempre deberá tenerse presente la posibilidad de que se desarrollen reacciones, tanto cardiovasculares como anafilácticas, que pueden ser graves, con un riesgo vital e incluso fatales. Es de suma importancia disponer de una normativa previa cuidadosamente elaborada para el tratamiento inmediato de las reacciones graves, y que esté inmediatamente disponible el personal adecuado y apropiado en el caso de presentarse dicho evento. La posibilidad de una reacción idiosincrática en pacientes susceptibles siempre deberá ser considerada. La población susceptible incluye pacientes con antecedentes de reacciones previas a medios de contraste, pacientes con conocida hipersensibilidad al yodo mismo, y pacientes portadores de hipersensibilidad de expresión clínica: asma bronquial, fiebre de heno y alergias por alimentos. El hecho de que puedan presentarse graves reacciones idiosincráticas ha incentivado la búsqueda de métodos de pre-testeo de los pacientes. Sin embargo, estas pruebas preliminares no son confiables para determinar anticipadamente si se desarrollarán o no reacciones graves, e incluso pueden ser peligrosas para el paciente. Se ha sugerido que una cuidadosa anamnesis con particular énfasis en los antecedentes de alergia e hipersensibilidad, antes de la inyección de cualquier medio de contraste, puede ser más precisa que las pruebas de sensibilidad para anticipar las potenciales reacciones adversas. Una anamnesis positiva para alergias o hipersensibilidad no contraindica arbitrariamente el uso de un agente de contraste, y toda vez que un procedimiento diagnóstico sea considerado esencial, se deberá proceder con cautela. Deberá considerarse la posibilidad de instituir una pre-medicación con antihistamínicos o corticoides para evitar o reducir al mínimo las posibles reacciones alérgicas en estos pacientes. Informes recientes indican que tales pre-tratamientos no previenen las reacciones graves con riesgo vital, pero pueden reducir su incidencia y su gravedad. No es necesario instituir una deshidratación preparatoria en la angiografía o en los procedimientos de TAC, e incluso puediera ser peligroso, puesto que podría contribuir a falla renal aguda en recién nacidos, niños pequeños, pacientes añosos, pacientes con insuficiencia renal preexistente, pacientes con enfermedad vascular avanzada y pacientes diabéticos. La deshidratación en estos pacientes parece ser mayor debido a la acción diurética osmótica de los agentes pielográficos. En el caso de la pielografía, no sería oportuno indicar la restricción de líquidos la noche antes del procedimiento, y se considera innecesario cuando se utilizan concentraciones relativamente altas (76%) del medio de contraste. A pesar de que la azotemia no es una contraindicación, el medio deberá ser usado con gran cuidado en los pacientes con avanzada patología renal y uremia grave. Se ha informado de falla renal aguda en pacientes diabéticos portadores de nefropatía diabética y en pacientes no diabéticos susceptibles (generalmente pacientes añosos con enfermedad renal preexistente) después de la realización de una pielografía de eliminación. Por lo tanto, deberán considerarse cuidadosamente los riesgos potenciales antes de realizar este procedimiento radiológico en estos pacientes. La pielografía de eliminación del post-operatorio inmediato deberá ser realizada con cautela en los pacientes sometidos a trasplante renal. Debido al aumento transitorio en la carga osmótica circulatoria, las inyecciones de agentes urográficos deberán ser realizadas con cautela en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Estos pacientes deberán ser observados por varias horas después del procedimiento para detectar trastornos hemodinámicos tardíos. La anestesia general podrá ser indicada para la realización de algunos procedimientos, particularmente en niños muy pequeños o poco cooperadores y en algunos pacientes adultos seleccionados; sin embargo, en estos pacientes se ha reportado una mayor incidencia de reacciones adversas, lo que podría ser atribuido a la incapacidad de dichos pacientes para identificar los síntomas deletéreos, o al efecto hipotensor de la anestesia, que puede reducir el débito cardíaco y aumentar la duración de la exposición al agente de contraste. Las convulsiones son muy poco frecuentes (alrededor del 0.01%) después de la inyección I.V. de un medio de contraste iónico. Sin embargo, en las dosis más elevadas, indicadas para la TAC en pacientes con metástasis cerebrales, la incidencia puede ser mucho mayor (1% al 10%). En estos pacientes que deberán ser sometidos a TAC con contraste a dosis altas, se sugiere la administración profiláctica de una pequeña dosis parenteral de diazepam inmediatamente antes de la inyección del medio. Información para los pacientes: los pacientes que reciben agentes diagnósticos radiopacos inyectables deberían ser instruidos para: informar el médico si están embarazadas. Informar al médico si son diabéticos o si tienen mieloma múltiple, feocromocitoma, enfermedad de células falciformes homocigoto o trastornos tiroideos conocidos. Informar al médico sin son alérgicos a medicamentos, alimentos, o si han presentado en el pasado reacciones a inyecciones de medios de contraste usados en procedimientos radiológicos. Informar al médico de cualquier tratamiento medicamentoso en curso, incluidos los fármacos que no requieren receta médica para su despacho, antes de recibir el medio de contraste. Estar en conocimiento, previo al examen, de los eventuales riesgos versus los beneficios, en relación a reacciones adversas no pronosticables. Carcinogénesis, mutagénesis, trastorno de la fertilidad: no se han realizado estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico, la mutagénesis, o si Hypaque-76 puede afectar la fertilidad en machos o hembras. Embarazo categoría C: no se han llevado a cabo estudios de reproducción en animales con Hypaque-76. Tampoco se sabe si esta droga puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada o si afecta la capacidad reproductiva. Hypaque-76 debería ser administrado a una mujer embarazada sólo si es absolutamente necesario. Trabajo de parto y parto: no se sabe si el uso de estos agentes de contraste durante el trabajo de parto o el parto tiene efectos adversos inmediatos o retardados sobre el feto, si prolonga la duración del trabajo de parto, o si aumenta las posibilidades de un parto con forceps o si será necesaria alguna otra intervención obstétrica o maniobras de resucitación del recién nacido. Lactancia: las sales de diatrizoato son excretadas a través de la leche humana sin cambios. En virtud del potencial de reacciones adversas -no obstante que no ha sido establecido si éstas pueden producirse en lactantes menores-, se debería proceder con cautela cuando estos medios de contraste intravascular son administrados a una madre amamantando. Uso pediátrico: los recién nacidos y los niños pequeños no deberán ser sometidos a restricción hídrica antes de la realización de una pielografía de eliminación o cualquier otro procedimiento.
Interacciones Medicamentosas: Se ha reportado toxicidad renal en algunos pocos pacientes con disfunción hepática y que recibieron agentes para colecistografía oral primero, y agentes urográficos después. La administración de medios de contraste pielográficos intravasculares, en consecuencia, deberá ser pospuesta en cualquier paciente con sospecha o constancia de enfermedad hepática o trastorno de la vías biliares y que haya recibido recientemente un agente de contraste para colecistografía. La adición de un agente inotrópico a los medios de contraste puede producir una respuesta paradójica de depresión con consecuencias deletéreas para el miocardio isquémico. El clorhidrato de difenhidramina puede causar precipitación si se mezcla en la misma jeringa con Hypaque-76. En ciertas circunstancias (pH, temperatura, concentración, tiempo), las soluciones de diatrizoato son incompatibles con el clorhidrato de prometazina, el clorhidrato de difenhidramina, el maleato de bromfeniramina o las soluciones de papaverina clorhidrato. No llenar anticipadamente las jeringas plásticas con Hypaque-76 por períodos prolongados (en efecto, por varias horas o más) antes del uso. Inteacciones con medicamentos y exámenes de laboratorio: si se indica cualquiera de los siguientes exámenes, los cuales pueden ser afectados por los medios de contraste, se recomienda que se realicen previo a la administración del medio de contraste o 2 o más días después de la administración de éste. Las sales de diatrizoato interfieren con varios exámenes de laboratorio de orina y de sangre. Exámenes de sangre: Coagulación: las sales de diatrizoato inhiben significativamente todas las etapas de la coagulación. Disminuyen las concentraciones del fibrinógeno, de los factores V,VII y VIII. Los tiempos de la protrombina y de la tromboplastina se prolongan. Agregación plaquetaria: altos niveles plasmáticos de diatrizoatos inhiben la agregación plaquetaria. Calcio sérico: las sales de diatrizoato pueden disminuir los niveles del calcio sérico. Sin embargo, esta depleción del calcio sérico también puede ser el resultado de la presencia de los agentes quelantes (edetato sódico) en la preparación de ciertos medios de contraste. Recuento de los glóbulos rojos: reducciones transitorias del recuento de glóbulos rojos. Interferencia con la marcación de los eritrocitos con tecnecio-99m. Recuento leucocitario: reducción. Nitrógeno ureico: aumento transitorio. Creatinina sérica: aumento transitorio. Exámenes de orina: los medios de contraste que son excretados por la vía urinaria pueden interferir con algunas mediciones de laboratorio, como por ejemplo, proteinuria, gravedad específica, osmolalidad o cultivos bacterianos. Pruebas de función tiroidea: Yodo unido a proteínas y yodo orgánico sérico total: han sido observados aumentos transitorios en ambos exámenes después de una pielografía. Los resultados de las determinaciones de yodo fijado a proteínas y los estudios de captación de yodo radioactivo, que dependen de las estimaciones del yodo, no reflejarán con precisión la función tiroidea hasta que hayan transcurrido 16 días desde la administración del medio urográfico yodado. Sin embargo, las pruebas de función tiroidea que no dependen de las determinaciones de las concentraciones de yodo, tales como la captación T3 o los ensayos de tiroxina libre, no son afectados.
Sobredosificación: Con dosificaciones de diatrizoato sódico mayores de un nivel de 45 g de yodo, la incidencia de efectos colaterales desagradables aumenta. A una dosis total equivalente a 80 g/l ó 90 g/l administrado en un corto período de tiempo (por ej., 30 minutos), aparecen signos clínicos de intolerancia sistémica (generalmente relacionados con los efectos hiperosmolares), los cuales se presentan como temblores, irritabilidad y taquicardia. Sobre estos niveles máximos de dosis tolerados en individuos sanos, se podría esperar un aumento en la incidencia y gravedad de la disnea y del edema pulmonar. Se han reportado 4 casos de sobredosificación en recién nacidos durante una pielografía. Tres de los infantes fallecieron antes de transcurridas 19 horas de la inyección. La sobredosis fluctuó entre niveles escasamente superiores a las dosis recomendadas para uso pediátrico, hasta una dosis que excedió los 19 g/kg. Los síntomas de sobredosificación aparecieron entre 10 minutos hasta varias horas después de la inyección del medio de contraste. Los efectos adversos fueron de amenaza vital, afectando principalmente los sistemas respiratorios y cardiovasculares. Los síntomas incluyeron: cianosis, bradicardia, acidosis, hemorragia pulmonar, convulsiones, coma y paro cardíaco. Todos los lactantes menores presentaron una mala visualización de los riñones y una opacificación difusa de todos los tejidos y del sistema vascular. Los hallazgos post-mortem revelaron daño pulmonar agudo y/o edema de los tejidos subcutáneos. El tratamiento de una sobredosis de medio de contraste radiopaco inyectable se debe dirigir a apoyar todas las funciones vitales y a la institución inmediata de terapia sintomática. La DL50 I.V. aguda de las sales de diatrizoato en ratones es equivalente en contenido de yodo a 5.3 gl/kg hasta 8.0 gl/kg, y parece estar directamente relacionada con la velocidad de inyección. Las sales de diatrizoato son dializables.
Conservación: La solución debería ser almacenada a temperatura ambiente y protegida de la luz fuerte; cualquier remanente de solución deberá ser desechado.
Presentaciones: Envases conteniendo 1 frasco-ampolla y 10 frascos-ampolla de 50 ml. (A): Aprobado por el ISP.