HYPAQUE 60%

SANOFI SYNTHELABO REC
(A).

Meglumina

Medios de Diagnóstico : Medios de Contraste

Composición: Descripción: Hypaque meglumina, marca del diatrizoato de meglumina, es un agente de diagnóstico, radiopaco y soluble en agua. Es un derivado triyodado del ácido benzoico con 47.06% de yodo unido orgánicamente. Está constituido por un anión yodado (diatrizoato) y un catión radiolúcido (meglumina). Es una solución acuosa estéril con 60 g de la sal meglumínica del ácido diatrizoico por cada 100 ml de solución. La solución es transparente, incolora o amarillo pálida, y el pH ha sido ajustado entre 6.5 y 7.7 con ácido diatrizoico o solución de meglumina. Es una solución relativamente termoestable y puede ser autoclavada sin que se produzcan efectos deletéreos, pero debería ser protegida de la luz fuerte. La solución al 60% contiene edetato de calcio disódico 1:10.000 como agente estabilizador secuestrante. Cada 1 ml contiene aproximadamente 282 mg de yodo unido orgánicamente. La viscosidad de la solución es 6.17 cp a 25º C y 4.12 cp a 37º C. Es hipertónica a la sangre, con una osmolalidad de 1.415 mosm/kg (determinado por VPO). Una solución al 13% (p/v) es isotónica. Es un sólido microcristalino, incoloro, muy soluble en agua. Químicamente corresponde a 3.5-diacetamida-2, 4, 6-triyodobenzoato de meglumina (C11H9I3N2O4.C7H17NO5) con un peso molecular de 809.13.
Indicaciones: Se indica en la pielografía de eliminación, la angiografía cerebral, la arteriografía periférica, la venografía, la colangiografía intraoperatoria, por sonda T o percutánea transhepática, la esplenoportografía, la artrografía, la discografía, y en la tomografía axial computarizada de cerebro con realce de contraste. Pielografía: las sales de diatrizoato se usan en la pielografía de eliminación en dosis pequeñas, medianas o grandes. La visualización del tracto urinario puede ser lograda a través de la inyección directa I.V. de un bolo, por infusión a goteo, o incidentalmente, después de procedimientos intraarteriales. La visualización del tracto urinario es más lenta en los recién nacidos menores de 1 mes, y en pacientes con obstrucción del tracto urinario. Tomografía axial computarizada de cerebro con realce de contraste: los medios de contraste radiopacos inyectables pueden ser usados para refinar la precisión diagnóstica de ciertas áreas del cerebro que de otra forma no serían adecuadamente visualizadas. Tumores: los agentes diagnósticos radiopacos pueden ser de utilidad para investigar la presencia y la extensión de algunas neoplasias tales como: gliomas, incluidos los gliomas malignos; glioblastomas, astrocitomas, oligodendrogliomas y gangliomas; ependimonas; meduloblastomas, meningiomas; neuromas; pinealomas; adenomas pituitarios; craniofaringiomas; germinomas; y lesiones metastásicas. La utilidad de la visualización con contraste en la investigación del espacio retrobulbar y en casos de gliomas infiltrantes o de bajo grado no ha sido establecida. En las lesiones calcificadas, la probabilidad de que se produzca la captación del medio de contraste es menor. Después de un tratamiento, los tumores pueden evolucionar con una menor captación del contraste, o incluso con una ausencia total de ésta. La opacificación del vermis inferior después de la administración de medio de contraste ha dado lugar a falsos positivos en varios estudios de sujetos normales. Afecciones no neoplásicas: el uso de agentes diagnósticos radiopacos inyectables puede ser beneficioso en la visualización de lesiones que no son de origen neoplásico. Algunos infartos cerebrales recientes pueden ser visualizados mejor con medio de contraste, mientras que otros pueden ser enmascarados si se administra el contraste. El uso de medios de contraste yodados mejora la visualización con contraste en aproximadamente el 60% de los infartos cerebrales estudiados después de 1 a 4 semanas del inicio de los síntomas. La imagen de los focos de infección activa también podrá ser mejorada después de la administración de un medio de contraste. Las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas captan el contraste, mejorándose su visualización. En el caso de estas lesiones vasculares, el realce es probablemente dependiente del contenido de yodo en el torrente sanguíneo circulante. Los hematomas y las hemorragias intraparenquimatosas rara vez presentan realce de contraste. Sin embargo, en algunos casos de coágulos intraparenquimatosos sin explicación clínica aparente, la administración del medio de contraste puede ser de utilidad para descartar la posibilidad de una malformación arteriovenosa asociada. Angiografía: las sales de diatrizoato son utilizadas para el estudio radiológico de todo el sistema cardiovascular. Los agentes diagnósticos radiopacos intravasculares de elevada concentración no son recomendados para la angiografía cerebral o raquimedular y se deberían usar los agentes de contraste con la viscosidad compatible más baja posible y la más alta concentración de yodo (310 mg/ml a 480 mg/ml de yodo unido) en estos casos. Los medios de contraste que tienen contenido iónico y osmolalidad similar al plasma, tienen menos potencial de efectos deletéreos sobre el miocardio. La adición de agentes quelantes puede aumentar la toxicidad de la coronariografía y el contenido de sodio de los agentes angiográficos usados en la arteriografía coronaria es de importancia crucial. Indicaciones individuales y usos: las secciones que vienen a continuación para uso e indicaciones individuales, contienen contraindicaciones, advertencias, precauciones, reacciones adversas, y dosificación y administración relacionadas con los procedimientos específicos. Sin embargo, debería quedar claro que la información contenida en las secciones generales también podrá aplicarse a todos estos usos específicos. Hidratación: con la posible excepción de la pielografía, los pacientes deberán ser plenamente hidratados antes de los siguientes procedimientos. Pielografía de eliminación: las sales de diatrizoato son utilizadas en dosis pequeñas, medianas y grandes en la pielografía. La visualización del tracto urinario puede lograrse tanto por medio de una inyección I.V. directa, por infusión con goteo I.V. o a veces por inyecciones I.M. o subcutánea, o incidentalmente luego de un procedimiento intraarterial. La visualización del tracto urinario es más lenta en los recién nacidos menores de 1 mes y en pacientes con obstrucción del tracto urinario. Contraindicaciones: está contraindicada en pacientes anúricos. Precauciones: algunos clínicos consideran el mieloma múltiple una contraindicación para la pielografía de eliminación debido a las altas posibilidades de producir una falla renal transitoria o fatal. Otros sostienen que el riesgo de causar anuria, siendo real, sería muy reducido. Si se realiza una pielografía de eliminación en un paciente con mieloma múltiple, debería evitarse la deshidratación ya que favorece la precipitación de las proteínas a nivel de los túbulos renales. A pesar de que la azotemia no se considera una contraindicación, deberá procederse con cautela en pacientes con falla renal avanzada. Deberá omitirse la habitual deshidratación preparatoria, y deberá monitorizarse la producción de orina por 1 ó 2 días en estos pacientes. Puede ser difícil o imposible lograr una visualización adecuada en pacientes con grave alteración de la función renal y/o hepática. Los medios de contraste deberán usarse con extrema cautela en pacientes con patología hepatorrenal. En consideración de la posibilidad de una anuria transitoria, será mejor dejar un intervalo de al menos 48 horas antes de repetir una pielografía de eliminación en pacientes con compromiso uni o bilateral de la función renal. Deshidratación preparatoria: es peligrosa en los recién nacidos, en los niños pequeños, en los pacientes añosos y en los urémicos (en especial en aquellos con poliuria, oliguria, diabetes, patología vascular avanzada o deshidratación preexistente). La deshidratación excesiva en estos pacientes puede agravarse por la acción diurética osmótica del medio. La deshidratación puede mejorar la calidad de la imagen en pacientes con buena función renal, en particular si se usa una dosis baja. La deshidratación, sin embargo, no mejorará la calidad del contraste en pacientes con insuficiencia renal significativa y aumentará el riesgo de daño renal inducido por el medio de contraste. Por lo tanto, en estos pacientes la deshidratación está contraindicada. Dosificación y administración: Dosificación I.V.: Adultos: una dosis de 30 a 60 ml produce excelentes sombras en la mayoría de los adultos sometidos a deshidratación parcial y a un buen laxativo. En personas de contextura delgada, 20 ml produce buena opacificación. Para obtener los mejores resultados y mínimas reacciones, se deberá inyectar una dosis total de 30 ml a 60 ml en un lapso de tiempo de 1 a 3 minutos; se puede aplicar compresión. Se puede administrar una pequeña dosis I.V. de prueba como una posibilidad para determinar la sensibilidad al medio. Niños menores de 2 años: hasta 10 libras de peso corporal, 5 ml a 10 ml; de 10 a 30 libras, 10 ml a 15 ml. De 2 a 12 años: 30 a 60 libras de peso corporal, 15 ml a 30 ml; sobre 60 libras, dosis 30 ml. Preparación preliminar del paciente: a pesar de que a menudo se puede lograr una buena opacificación en pacientes que no han sido sometidos a una preparación preliminar para la pielografía de eliminación, se obtiene un porcentaje mayor de buenas placas en aquellos pacientes a los cuales se les ha restringido la ingesta de líquidos en las 12 a 15 horas previas a la inyección I.V., como consecuencia de la deshidratación parcial que se produce. A menos que esté contraindicado, se podrá indicar un laxante al momento de acostarse la noche antes del procedimiento para eliminar los gases del intestino. Técnica radiológica: se podrá tomar una placa preliminar orientativa antes de la inyección I.V. Se pueden obtener excelentes opacificaciones inmediatamente después de la administración del medio radiopaco (dentro de un lapso de de 5 minutos). Si se ha realizado la preparación preliminar del paciente, el aparato urinario se visualiza mejor en placas tomadas 5, 10 ó 15 minutos después de la inyección I.V. Si se requiere tomar una proyección de la vejiga, ésta se deberá realizar generalmente 25 ó 35 minutos después de la inyección. En pacientes con función renal alterada, las mejores opacificaciones no se podrán obtener hasta más tarde (30 ó más minutos), por la excreción más lenta del medio en estos casos, y podrá ser necesario tomar algunas proyecciones adicionales. La mayor parte de los urólogos y radiólogos cree que la compresión por arriba de la sínfisis pubiana (lograda por medio de la aplicación de una pequeña pelota hueca del tamaño de un pomelo, o por medio de la técnica de la sábana enrollada) asegura un llenado adecuado de los cálices y de los uréteres, y por lo tanto puede ser de gran ayuda. Si bien es cierto que la compresión mejora significativamente la urografía, también favorece la posibilidad de que se produzca un reflujo pielorrenal como consecuencia de la mayor presión dentro del tracto urinario. Angiografía. Precauciones: dado que se han reportado en forma ocasional graves consecuencias neurológicas, incluida la tetraplejia, después de una arteriografía espinal o de la inyección selectiva de los troncos arteriales que proporcionan las ramas de las arterias espinales (usualmente la tirocervical, la costocervical, la subclavia, la vertebral, la bronquial, las intercostales), es necesario tener mucha cautela para evitar la entrada de una dosis grande concentrada en bolo de medio de contraste. Por lo tanto, se podrá administrar una pequeña dosis "piloto" para establecer la posición correcta de la punta del catéter. La concentración del medio no deberá superar el 60%. La dosis cuidadosamente individualizada es generalmente inferior a 5 ml, pero preferiblemente será de 3 ml a 4 ml, y se deberá mantener al mínimo el número de inyecciones de repetición, con un intervalo apropiado entre inyecciones. Dolor o espasmo muscular durante la inyección puede requerir la reevaluación del procedimiento. Se deberá evitar, en lo posible, la realización de una angiografía en pacientes portadores de homocistinuria, por el riesgo de producir tromboembolismo. Angiografía cerebral. Indicaciones: puede ser administrado para la visualización directa de la vasculatura cerebral. En consideración de que la angiografía cerebral es un procedimiento altamente especializado que requiere técnicas particulares, se recomienda que sea utilizado para este propósito sólo por personas entrenadas y con experiencia en la realización de este procedimiento. Contraindicaciones: se deberá evitar la realización de una angiografía carotídea durante un accidente vascular encefálico en evolución, particularmente de lado izquierdo, debido al aumento de riesgo de complicaciones cerebrales. Precauciones: los pacientes a los cuales se les indicará una angiografía cerebral deberán ser cuidadosamente seleccionados. A pesar de que se ha considerado contraindicada la angiografía cerebral en pacientes que han sufrido recientemente tromboembolismo encefálico (AVE), muchos expertos ahora piensan que el valor diagnóstico del procedimiento, cuando se indica como una ayuda precoz para localizar lesiones susceptibles de resolución quirúrgica, es mayor que los riesgos propios del procedimiento. Más aún, se ha reportado un pequeño número de muertes post-angiográficas, incluida la trombosis progresiva ya clínicamente evidente antes de la angiografía, en que el procedimiento no pareció desempeñar ningún papel directo. Los pacientes con grave patología cerebrovascular deberían ser examinados principalmente por medios angiográficos indirectos. Al realizar una angiografía cerebral, se deberán tomar todas las precauciones posibles para prevenir reacciones deletéreas. Estas pueden variar según la concentración del compuesto, la cantidad usada, la velocidad y la frecuencia de las inyecciones y los intervalos entre inyecciones. En la hemorragia subaracnoidea la angiografía es considerada un procedimiento que conlleva peligros. En la migraña, la angiografía puede ser peligrosa debido a la posibilidad de que se verifiquen complicaciones isquémicas particularmente si es realizada durante o inmediatamente después de un episodio jaquecoso. Reacciones adversas: la introducción de cualquier medio de contraste al interior de la vasculatura encefálica puede llevar al desarrollo de complicaciones neurológicas, incluidos los trastornos neuromusculares, convulsiones, pérdida de conciencia, hemiplejia, disestesias unilaterales, defectos de campo visual, trastornos del lenguaje (afasia), amnesia y dificultades respiratorias, particularmente cuando se desconoce la extensión de la lesión intrínseca. Este tipo de reacciones deletéreas son generalmente transitorias, no obstante que se han reportado casos de defectos permanentes de campo visual. Algunos investigadores con gran experiencia en el procedimiento angiográfico enfatizan el hecho de que este tipo de complicaciones ocurren después de varias inyecciones repetidas o con dosis más elevadas de medio de contraste. Otros clínicos opinan que éstas se dan más frecuentemente en pacientes añosos. Desde el momento en que el procedimiento mismo presenta grandes dificultades técnicas (por ej.: la obstrucción mecánica del catéter en la arteria vertebral puede producir una ceguera transitoria), independientemente de los riesgos propios del paciente, mientras más experimentado el equipo de radiólogos, menor incidencia de complicaciones de cualquier tipo se podrán presentar. Puede presentarse una amaurosis después de una arteriografía carotídea y especialmente de una vertebral selectiva, la cual es casi siempre transitoria (4 a 48 horas). Dosificación y administración: se recomienda una dosis de 8 ml a 12 ml inyectada a una velocidad no superior a la del flujo normal en la carótida (aproximadamente 5 ml por segundo). La dosis puede ser repetida según indicación; sin embargo, con cada inyección aumenta el riesgo. Los niños necesitan dosis menores en proporción al peso y, en estos procedimientos, puede ser necesario aplicar una anestesia superficial. Arteriografía periférica y venografía. Indicaciones: puede ser administrado para la arteriografía periférica y para venografía. Precauciones: se recomienda proceder con gran cautela al indicar una arteriografía periférica en pacientes con sospecha de ser protadores de tromboangiítis obliterantes (enfermedad de Buerger), puesto que cualquier procedimiento (incluso la inserción de una aguja o catéter) puede producir un grave espasmo arterial o venoso. También se recomienda cautela en pacientes con grave isquemia asociada con una infección ascendente. Reacciones adversas: se ha informado la aparición de sensibilidad en las extremidades. Las reacciones adversas que se observan durante una arteriografía periférica a veces pueden deberse a traumatismo arterial durante el procedimiento (en efecto, durante la inserción de la aguja o catéter, inyección a nivel de la subíntima, perforación), además de hipertonicidad o al efecto del medio de contraste mismo. Reacciones adversas que han sido reportadas incluyen espasmo arterial transitorio, extravasación, hemorragia, formación de hematoma con tamponamiento, lesión a los nervios que se encuentren adyacentes a la arteria, trombosis, aneurisma disecante, fístula arteriovenosa (por ej.: perforación accidental de la arteria y vena femoral durante la inserción de la aguja) y dolor transitorio por contracción de los músculos de la pantorrilla durante la ejecución de la arteriografía femoral. Se ha informado de hipotensión transitoria después de una inyección intraarterial (braquial) del medio. También se ha reportado una lesión del plexo braquial en un procedimiento de la arteria axilar. Pueden producirse cambios inflamatorios y trombosis durante una venografía en presencia de enlentecimiento del flujo venoso. Es muy poco común la formación de un trombo en estos casos si se irriga la vena después de la inyección. Dosificación y administración: arteriografías diagnósticas pueden ser obtenidas con 20 ml a 40 ml de Hypaque meglumina 60% introducido dentro de las arterias periféricas grandes por vía percutánea o con métodos operativos. La visualización de las venas en las extremidades pude lograrse con 10 ml a 20 ml. Colangiografía directa. Contraindicaciones: la colangiografía transhepática percutánea está contraindicada en pacientes portadores de alteraciones de la coagulación y con tiempo de protrombina prolongado, hasta que se pueda reestablecer una coagulación normal o casi normal (por ej.: con vitamina K). Precauciones: en el caso de indicar una colangiografía directa en un paciente con pancreatitis aguda, ésta se deberá realizar con cautela, inyectando no más de 5 ml a 10 ml sin aplicar presión innecesaria. La colangiografía transhepática percutánea deberá ser intentada sólo en el caso de que exista inmediata disponibilidad de sangre compatible para transfusión, además de instalaciones para la realización de cirugía de urgencia. El paciente deberá ser cuidadosamente monitorizado por un período de al menos 24 horas para asegurar la detección precoz de filtración de bilis o de hemorragia. Se deberá evitar la pre-medicación colespástica, tal como la morfina. Se deberán controlar los movimientos respiratorios durante la introducción de la aguja. Reacciones adversas: pueden atribuirse a la aplicación de presión durante la inyección, o a excesivo volumen del medio de contraste, lo que produce una sobredistensión. Dicha presión puede producir una sensación de plenitud epigástrica, seguida de dolor moderado en la espalda en el cuadrante abdominal superior derecho, el que cesa una vez que se retira la inyección. El reflujo hepatobiliar del medio puede producir una pancolangitis o una hepatitis, generalmente transitoria. La difusión retrógrada de la infección puede llevar al desarrollo de un absceso hepático o a un cuadro de septicemia. El reflujo en el ducto pancreático puede producir un aumento transitorio de la amilasa sérica por un período de 6 a 18 horas, lo cual no conlleva necesariamente efectos perjudiciales; en casos muy poco frecuentes, podrá evolucionar hacia una pancreatitis. En la colangiografía transhepática percutánea, es posible que el paciente sienta algunas molestias, pero es muy raro que sienta dolor intenso. Las complicaciones de este procedimiento a menudo son graves, y han sido reportadas en un 4% a 6% de los pacientes. Estas reacciones incluyen filtración biliar y peritonitis, las que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con obstrucciones que generan una mantenida presión elevada al interior de las vías biliares. Puede producirse sangramiento (a veces masivo y con inestabilidad hemodinámica), particularmente en pacientes con alteraciones de la coagulación. Se ha informado una fístula hematobiliar, la que fue detectada por una urografía precoz (dentro de 2 minutos). También se ha informado de casos de hipotensión, fiebre y escalofríos, manifestaciones de un cuadro de septicemia. Se ha informado de casos de pneumotórax a tensión, colangitis y bacteremia. Dosificación y administración: la solución debe calentarse a temperatura corporal antes de su administración. La inyección se administra lentamente, sin aplicar presión innecesaria, tomando todas las precauciones del caso para no introducir burbujas. Intraoperatoria: si no se encuentra resistencia, se inyectan o instilan 10 a 15 ml (a veces hasta 25 ml) de una solución al 30% o al 60% dentro del cístico o del colédoco, según indicación. En pacientes con ictericia obstructiva, 40 ml a 50 ml del medio podrán ser inyectados indirectamente al interior de la vesícula después de la aspiración de sus contenidos. Colangiografía post-exploración por la sonda T: puede ser realizada después de la exploración del colédoco. Post-operatoria: colangiografías alejadas son indicadas generalmente al quinto o décimo día del post-operatorio, antes del retiro de la sonda T. Colangiografía transhepática percutánea: es recomendada en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados para el diagnóstico diferencial de una ictericia, la que puede ser secundaria a obstrucción biliar extrahepática o a enfermedad parenquimatosa. El procedimiento se emplea sólo en aquellos casos en que la colangiografía oral o I.V. u otros procedimientos hayan fracasado en proporcionar la información necesaria. En los casos con obstrucción, la colangiografía transhepática percutánea se indica para determinar la causa y el sitio de la obstrucción para ayudar en la planificación de la cirugía. Esta técnica también puede ser de utilidad para evitar una laparotomía explorada en pacientes ictéricos de alto riesgo, porque la imposibilidad de penetrar un ducto sugiere la presencia de enfermedad hepatocelular. Es esencial poner una cuidadosa atención a la técnica para garantizar el éxito y la seguridad del procedimiento. Este se lleva a cabo usualmente con anestesia local previa pre-medicación analgésica (por ej.: 100 mg de meperidina I.M.). A medida que la aguja es introducida o retirada, se puede localizar un ducto biliar por medio de la aspiración frecuente para detectar la presencia de bilis o mucus al interior de una jeringa con suero fisiológico. Se intentará aspirar la mayor cantidad posible de bilis. La dosis usual de Hypaque meglumina 60% es de 20 ml a 40 ml, pero el rango puede fluctuar desde 10 ml hasta 60 ml, dependiendo del grado de dilatación biliar presente. La inyección puede ser repetida para las proyecciones en diferentes planos. Si no se puede localizar fácilmente un ducto por medio de la aspiración, la correcta colocación de la aguja podrá ser verificada a través de la inyección de pequeñas dosis sucesivas de 1 ml ó 2 ml del medio de contraste, bajo imagen radioscópica, a medida que se va sacando la aguja. Si un ducto no pueder ser localizado después de 3 ó 4 intentos, de deberá abandonar el procedimiento. La incapacidad de penetrar un ducto es fuertemente indicativa de enfermedad hepatocelular. Esplenoportografía. Indicaciones: generalmente se realiza bajo sedación pre-operatoria superficial y con anestesia local. Contraindicaciones: no se deberá realizar en pacientes que tengan contraindicada una esplenectomía, dado que las complicaciones del procedimiento podrán hacer necesaria la extirpación del bazo. Otras contraindicaciones incluyen un tiempo de protrombina prolongado u otros defectos de la coagulación, trombocitopenia significativa, o cualquier otra afección que aumente la posibilidad de ruptura del bazo. Precauciones: el examen radiológico gastrointestinal previo deberá ser particularmente minucioso en la región esofágica baja. Debe realizarse un hemograma completo, además del tiempo de protrombina y recuento plaquetario. Para reducir el riesgo de hemorragia, se deberá evitar la manipulación durante o después de la introducción de la aguja. Se recomienda cautela en aquellos pacientes con un cuadro de esplenomegalia sensible de reciente evolución. Después de la esplenoportografía, el paciente debería permanecer decúbito lateral izquierdo por varias horas, y debería ser observado atentamente por un período de 24 horas a fin de detectar cualquier signo de hemorragia interna. Reacciones adversas: de las complicaciones más graves de la esplenoportografía, la hemorragia interna es la más frecuente. No obstante que una filtración de hasta 300 ml de sangre aparentemente no es infrecuente, ocasionalmente será necesario indicar transfusiones de sangre, y muy rara vez será necesario llegar hasta una esplenectomía para controlar la hemorragia. La extravasación en el peritoneo puede causar irritación diafragmática transitoria, o dolor leve o moderado auto-limitado, el cual puede ser referido al hombro, a la región perimbilical u otras áreas. Por la proximidad de la cavidad pleural, se ha sabido de la ocurrencia de un pneumotórax accidental. La inyección inadvertida del medio al interior de otras estructuras adyacentes probablemente no producirá consecuencias negativas. Dosificación y administración: se inyecta preliminarmente una pequeña dosis "piloto" para confirmar la entrada en el bazo, seguido generalmente por una rápida inyección de 20 ml a 25 ml de Hypaque meglumina 60%. Exposiciones seriadas rápidas se toman junto con la inyección de la dosis y se continúan hasta que se detecta medio de contraste en todo el sistema portal. Artrografía: la artrografía puede ser útil en el diagnóstico de patología articular post-traumática o articular, ruptura sinovial, para la visualización de bolsas o quistes comunicantes, y en la meniscografía. Sin embargo, la técnica es de escaso valor a menos que las artrografías sean informadas por especialistas en el tema. Contraindicaciones: está contraindicada en los casos en que exista una infección en la articulación o cercana a ésta. Precauciones: se requiere una técnica estricta de asepsia para evitar introducir infecciones. Reacciones adversas: la inyección de Hypaque meglumina 60% en la articulación por lo general causa una molestia inmediata pero transitoria. Sin embargo, un dolor tardío, fuerte y persistente puede darse en forma ocasional. El dolor intenso a menudo es el resultado de la aplicación de presión indebida o de la inyección de grandes volúmenes. Es muy poco frecuente la tumefacción de la articulación después de la inyección. Puede presentarse derrame intraarticular con indicación de aspiración en pacientes portadores de artritis reumatoidea. Dosificación y administración: el procedimiento generalmente se realiza bajo pre-medicación analgésica y con anestesia local. La cantidad de Hypaque meglumina 60% que se inyecte depende únicamente de la capacidad de la articulación. Una articulación dañada puede requerir dosis mucho más altas que otra normal. Se deberá aspirar primero el máximo posible de líquido intraarticular; después se inyectará suavemente el medio evitando sobredistender la cápsula articular. A veces se puede movilizar pasivamente la articulación con el fin de dispersar el medio. También podrá inyectarse una dosis de prueba, de 1 ml ó 2 ml; un dolor inmediato puede indicar la extravasación o la inyección extracapsular, en cuyo caso y previa confirmación radiológica, se deberá reposicionar la aguja. Una inyección única casi siempre es suficiente para exposiciones múltiples. El contraste se mantiene bueno durante los primeros 10 minutos después de la inyección, es adecuado al cabo de 10-15 minutos y tiende a desaparecer a los 15 ó 25 minutos. En articulaciones adultas normales se han usado los siguientes volúmenes aproximados: rodilla, hombro, cadera: 5 ml a 15 ml; articulación temporomandibular: 0.5 ml; otras: 1 ml a 4 ml. También se han realizado "artrografías de doble contraste", utilizando una mezcla de contraste y aire, o una dilución de Hypaque meglumina 60% al 30%. CONTINUA EN LA SECCION "OBSERVACIONES".
Propiedades: Farmacología clínica: la inyección intravascular de un agente diagnóstico radiopaco opacifica los vasos sanguíneos que se encuentren en el flujo del medio de contraste, permitiendo obtener la visualización radiológica de las estructuras internas del cuerpo humano hasta que se produzca una hemodilución significativa. A un pH fisiológico, los medios de contraste hidrosolubles se disocian completamente en un anión radiopaco y en un catión solubilizante. Circulando en los líquidos tisulares, el compuesto permanece ionizado. Sin embargo, no se metaboliza, sino que es excretado sin cambios en la orina, permaneciendo cada molécula de diatrizoato "obligada" a su parte meglumínica. Después de una inyección I.V., los agentes diagnósticos radiopacos se diluyen inmediatamente en el plasma circulante. En aproximadamente 10 minutos, se llega al equilibrio en el compartimento extracelular. En consecuencia, la concentración plasmática a los 10 minutos está estrechamente relacionada con la dosis corregida al tamaño corporal. La farmacocinética del medio de contraste radiopaco administrado por vía I.V. usualmente es mejor descripta por un modelo de 2 compartimentos, con una fase alfa rápida para la distribución de la droga, y una fase beta lenta para la eliminación de ella. En pacientes con función renal normal, las vidas medias alfa y beta para el diatrizoato fueron, respectivamente, 30 y 120 minutos. Pero en pacientes con función renal alterada, la vida media de eliminación para la fase beta puede ser prolongada hasta varios días. Los agentes diagnósticos radiopacos inyectables son excretados ya sea a través del hígado, o del riñón. Estas 2 vías no son mutuamente excluyentes, pero la principal ruta de excreción parece estar determinada por la afinidad del medio de contraste a la albúmina sérica. El diatrizoato sódico se une a las proteínas séricas entre 0 y 10%. Las sales de diatrizoato son excretadas sin cambios predominantemente a través de los riñones por filtración glomerular. La cantidad excretada por los riñones durante cualquier período de tiempo es determinada por la carga filtrada: en efecto, el producto entre la concentración plasmática del medio de contraste y la velocidad de filtración glomerular. La concentración plasmática depende de la dosis administrada y del tamaño corporal. La velocidad de filtración glomerular varía según tamaño corporal, sexo, edad, dinámica circulatoria, efecto diurético de la droga y función renal. En pacientes con función renal normal, la concentración urinaria máxima del diatrizoato de meglumina sódico se produce dentro de 10 minutos, con una excreción del 12% de la dosis administrada. Los valores promedio de la excreción urinaria acumulada para el diatrizoato de meglumina, expresados como porcentajes de la dosis administrada, son 38% a los 60 minutos, 45% a las 3 horas y entre 94% a 100% a las 24 horas. La excreción urinaria de un medio de contraste es más lenta en los recién nacidos menores de 1 mes y en pacientes con obstrucción del tracto urinario. La concentración del yodo urinario es más alta con la sal sódica del ácido diatrizoico que con la sal de meglumina. El hígado y el intestino delgado proporcionan la vía de excreción principal para el diatrizoato. En pacientes libres de patología renal grave, la recuperación fecal es menos del 2% de la dosis administrada. En pacientes con insuficiencia renal grave, la excreción de estos medios de contraste a través de la vejiga y hacia el intestino delgado aumenta considerablemente: hasta un 20% de la dosis administrada ha sido recuperada en las deposiciones en 48 horas. La saliva es una vía de excreción menor de los agentes diagnósticos radiopacos inyectables. En pacientes con función renal normal, cantidades mínimas de medio de contraste son secretadas sin sufrir modificación. Sin embargo, en los pacientes urémicos, se han detectado en la saliva pequeñas cantidades de yoduros libres producidos por la desyodinación ocurrida antes de la administración o in vivo. Las sales de diatrizoato atraviesan la barrera placentaria en los seres humanos por difusión simple y parecen entrar pasivamente en el tejido fetal. No se observó ningún daño aparente al feto cuando se inyectó diatrizoato sódico y diatrizoato de meglumina por vía I.V. 24 horas antes del parto. Sin embargo, se detectó una opacificación neonatal anormal del intestino delgado y del colon 4 a 6 días después del parto. Los procedimientos que utilizan radiaciones implican un cierto riesgo de exposición para el feto. Los agentes diagnósticos radiopacos inyectables son excretados sin cambio en la leche humana. Tomografía computarizada: puede ser administrado en forma de bolo I.V. para realzar la visualización del tejido encefálico cuando se usa la tomográfica computarizada. El aumento del diferencial de contraste de los tejidos en la placa de la TAC se logra ya sea como consecuencia del aumento de la irrigación sanguínea (arterial, venosa o de lecho capilar) y del contraste que deriva de ésta, ya sea por la penetración del medio -o su no penetración- a través de la barrera hematoencefálica en algunas áreas específicas donde se ha producido una alteración de la permeabilidad vascular. El grado de visualización de los tejidos causado por el aumento del contraste sanguíneo está directamente relacionado con el contenido en yodo de la sangre. Sin embargo, el grado de contraste debido a la acumulación extravascular del yodo como consecuencia de la alteración de la barrera hematoencefálica, dependerá del compromiso de ésta, de la concentración del yodo en la sangre y del tiempo de espera antes de la toma de las imágenes. La naturaleza de la patología determinará el momento más oportuno para la toma de la TAC, si inmediata o retardada. Efectos de la terapia esteroidal: en los pacientes tratados con fármacos esteroidales, los efectos antiinflamatorios y antiedematosos de estas drogas han interferido con la esperada visualización por contraste de los tejidos en la TAC en algunos cuadros patológicos.
Posología: La preparación del paciente variará según las preferencias del radiólogo y el tipo de procedimiento radiológico. Algunos procedimientos radiológicos específicos dependerán de las condiciones del paciente y de las indicaciones diagnósticas. La dosis individual deberá ser ajustada según edad, tamaño corporal e indicaciones para el examen. Las soluciones de agentes diagnósticos radiopacos para uso intravascular deben estar a la temperatura corporal en el momento de su inyección, y puede ser necesario calentarlas antes de su administración. En el caso de que se presentara cristalización, la solución puede ser clarificada colocando la ampolla en baño María, entre 40º C y 50º C, agitar suavemente durante 2 ó 3 minutos o hasta que los sólidos se redisuelvan. Si todavía persiste el material particulado, no se deberá usar ese frasco y se deberá desechar. Proteger la solución de la luz; cualquier porción de ésta que no haya sido utilizada desechar. La dilución y el retiro de los agentes de contraste desde el envase deberá ser realizado bajo condiciones de asepsia con jeringas estériles. Todos los productos de uso parenteral deberían ser inspeccionados visualmente para detectar material particulado o pérdidas de coloración antes de la administración. Evitar la contaminación de los catéteres, jeringas, agujas y medios de contraste con talco de los guantes o fibras de algodón. Dosificación pediátrica: las dosis pediátricas de agentes diagnósticos radiopacos inyectables se determinan generalmente sobre la base del peso y deben ser calculadas individualmente para cada paciente. Incompatibilidades con fármacos: las sales de diatrizoato son incompatibles in vitro con algunos antihistamínicos y con muchos otros medicamentos. Se cree que una de las principales causas de la incompatibilidad in vitro es la alteración del pH. Con un pH de 2.5 a 4.1 se presenta turbidez de las soluciones de medios de contraste intravascular. Otra causa es la interacción química; en consecuencia, otros productos farmacéuticos no deberán ser mezclados con los agentes de contraste en la misma jeringa.
Efectos Colaterales: Aproximadamente el 95% de las reacciones adversas que se presentan durante el uso intravascular de las sales de diatrizoato son de grado leve o moderado. Sin embargo, se han presentado algunas reacciones de riesgo vital e incluso fatales, mayormente de origen cardiovascular. Las reacciones adversas a los medios de contraste inyectables caen en 2 categorías: reacciones quimiotóxicas y reacciones idiosincráticas. Las reacciones quimiotóxicas son el resultado de las propiedades fisicoquímicas del medio de contraste, de la dosis y de la velocidad de inyección. En esta categoría se incluyen todas las alteraciones hemodinámicas y las lesiones a los órganos o vasos sanguíneos perfundidos por el medio de contraste. Las reacciones indiosincráticas incluyen todas las demás reacciones. Estas se presentan más frecuentemente en pacientes entre 20 y 40 años de edad. Pueden o no depender de la cantidad de dosis inyectada, de la velocidad de la inyección, de la modalidad de inyección y del procedimiento radiológico. Las reacciones idiosincráticas han sido clasificadas en reacciones leves, moderadas y graves. Las reacciones leves son autolimitadas y de corta duración; las reacciones graves son de riesgo vital y el tratamiento es urgente y mandatorio. La incidencia reportada de reacciones adversas a los medios de contraste en pacientes con antecedentes de alergia es 2 veces más elevada que en la población general. Los pacientes que tienen antecedentes de haber sufrido reacciones por medios de contraste en otras ocasiones, son 3 veces más susceptibles que el resto de los pacientes. Sin embargo, la sensibilidad a los medios de contraste no parece aumentar con la repetición de los exámenes. La mayoría de las reacciones a los medios de contraste inyectables aparecen al cabo de 1 a 3 minutos de comenzar la inyección, pero también pueden ocurrir reacciones tardías. Las reacciones adversas han sido agrupadas por sistema y se señalan a continuación en orden decreciente de incidencia y con un valor porcentual aproximado de ésta. Las reacciones adversas significativamente más graves se mencionan antes de las otras, independiente de su frecuencia. Más de 1 por cada 100 pacientes. Sistémicas: la incidencia reportada de fatalidades fluctúa desde 6.6 por 1 millón (0.00066%) hasta 1 por cada 10.000 pacientes (0.01%). La mayoría de los casos fatales ocurre durante la inyección ó 5 a 10 minutos después, bajo la forma de paro cardíaco, siendo el antecedente de enfermedad cardiovascular el principal factor agravante. En la literatura se pueden encontrar informes de colapso hipotensivo y shock después de una pielografía. La incidencia del shock se estima en 1 por cada 20.000 (0.005%) pacientes. Sistema cardiovascular: la reacción adversa más frecuente a las sales de diatrizoato es la vasodilatación (sensación de calor). Se estima una incidencia de 49%. Sistema digestivo: náusea 6%, vómitos 3%. Sistema nervioso: parestesias 6%, mareos 5%. Sistema respiratorio: rinitis 1%, aumento de la tos 2%. Piel y apéndices: urticaria 1%. Se calcula que el dolor en el sitio de la punción ocurre en aproximadamente el 12% de los pacientes sometidos a pielografía. El dolor generalmente se debe a extravasación. Una tumefacción eritematosa, con dolor y aumento del calor local en el sitio de la punción venosa, puede presentarse en más del 1% de los pacientes sometidos a flebografía. Otros sentidos: alteración del gusto 11%. Sistema urogenital: después de una pielografía de eliminación, la nefrosis osmótica de los túbulos proximales ocurre en aproximadamente el 23% de los pacientes. Menos de 1 por cada 100 pacientes: otras reacciones que han sido poco frecuentemente informadas y que no tienen incidencias calculadas se listan a continuación agrupadas por sistema. Sistémicas: recaída de malaria, uremia, aumento de la creatininemia y del nitrógeno ureico, trombocitopenia, leucopenia y anemia. Sistema cardiovascular: hematomas intracerebrales, trastornos hemodinámicos, bradicardia sinusal, alteraciones electrocardiográficas transitorias, fibrilación ventricular, petequias, dolor torácico, paro cardíaco, taquicardia, y paro cardiorrespiratorio. Sistema digestivo: tumefacción severa unilateral o bilateral de las glándulas parótidas y submaxilares. Sistema nervioso: convulsiones, parálisis, coma, trastorno del habla y confusión grave. Sistema respiratorio: asma, disnea, edema laríngeo, edema pulmonar, broncoespasmo, embolia pulmonar y paro respiratorio. Piel y apéndices: necrosis por extravasación, urticaria con o sin prurito, edema mucocutáneo y edema angioneurótico. Otros sentidos: irritación ocular bilateral, lagrimación, prurito, inyección conjuntival, infección, conjuntivitis y ceguera unilateral. Sistema urogenital: falla renal, dolor.
Contraindicaciones: No tiene contraindicaciones absolutas en sus usos recomendados. No usar Hypaque para la mielografía, ni para el examen de los quistes dorsales o senos paranasales que pudieran comunicar con el espacio subaracnoideo. Incluso en pequeñas cantidades, su presencia en el espacio subaracnoideo puede producir convulsiones y eventualmente muerte. También está contraindicada la inyección epidural. La pielografía y los procedimientos vasculares con altas dosis están contraindicados en los pacientes azoémicos deshidratados.
Advertencias: In vitro, los medios de contraste yodados iónicos inhiben la coagulación de la sangre, más que los medios no iónicos. No obstante, es prudente evitar un contacto prolongado de la sangre con las jeringas que contienen medio de contraste iónico. Durante los procedimientos angiográficos con medios de contraste, tanto iónicos como no iónicos, se han informado algunos casos de eventos tromboembólicos graves y a veces letales, con resultado de infarto al miocardio o accidente vascular encefálico. Por lo tanto, es necesario utilizar una técnica de administración intravascular meticulosa, particularmente durante los procedimientos angiográficos, con el fin de reducir el riesgo de eventos tromboembólicos. Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de los tromboembolismos, entre los cuales se pueden señalar la duración del procedimiento, el material de los catéteres y de las jeringas, estados morbosos concomitantes y tratamientos medicamentosos en curso. Por estas razones, se recomienda una técnica angiográfica meticulosa que incluya una atenta vigilancia al alambre guía y a la manipulación de catéter, la utilización de sistemas con múltiples vías y/o llave de paso de 3 vías, flushing frecuente de los catéteres con solución fisiológica heparinizada y reducción del tiempo del procedimiento. Se ha reportado que el uso de jeringas plásticas en lugar de las jeringas de vidrio podría disminuir pero no eliminar la posibilidad de una coagulación in vitro. La pielografía de eliminación es potencialmente peligrosa en pacientes con mieloma múltiple. Después del procedimiento, en algunos de esos pacientes, se ha producido un cuadro de anuria refractaria al tratamiento médico, concluyendo en una uremia progresiva, insuficiencia renal y eventualmente muerte del paciente. A pesar de que no se ha demostrado que la causa de la anuria en los pacientes mielomatosos sea el medio de contraste o la deshidratación, separadamente, se ha especulado que la combinación de ambos factores podría ser el elemento causal. Los riesgos asociados a la pielografía de eliminación en los pacientes con mieloma no constituyen una contraindicación al procedimiento; sin embargo, podría ser necesario tomar algunas precauciones especiales. No se recomienda la deshidratación parcial en la preparación en estos pacientes, dado que esta podría predisponer a la precipitación de la proteína del mieloma en los túbulos renales. El mieloma, afección más común en pacientes mayores de 40 años, debiera ser considerado antes de instituir un procedimiento urográfico. Los medios de contraste pueden promover la formación de células falciformes en individuos homocigotos para la enfermedad de células falciformes cuando se inyecta el material I.V. o intraarterial. La administración de materiales radiopacos a pacientes con sospecha o constancia de feocromocitoma, deberá ser realizado con gran cautela, si, en opinión del médico, los beneficios posibles de tales procedimientos sobrepasan los riesgos, estos pueden ser realizados. Sin embargo, la cantidad inyectada de medio de contraste deberá reducirse al mínimo posible. Deberá controlarse permanentemente la presión arterial durante todo el procedimiento, y deberán estar disponibles medidas para el tratamiento de una eventual crisis hipertensiva. Algunos informes recientes de crisis tiroidea después del uso intravascular de agentes diagnósticos radiopacos yodados en pacientes con hipertiroidismo o con nódulos tiroideos secretores con función autónoma, sugiere que deberá evaluarse este riesgo adicional en tales pacientes antes del uso de Hypaque meglumina. Los medios de contraste administrados para la cateterización cardíaca y la angiografía cardíaca pueden causar injuria celular a los linfocitos circulantes. Los daños cromosómicos en seres humanos incluyen la inhibición de la mitosis, aumento del número de micronúcleos y aberraciones cromosómicas. Estos parecen estar relacionados con el medio de contraste mismo, más que a las radiaciones. Debe señalarse que esos agentes no han sido adecuadamente probados en animales o en sistemas de laboratorio. La pielografía debería ser realizada con cautela en los pacientes con grave alteración de la función renal y en los pacientes con patología hepatorrenal. La extravasación subcutánea causa ardor transitorio, principalmente por el desarrollo de una celulitis hipertónica. Si la cantidad extravasada es pequeña, los efectos negativos son muy poco probables. Sin embargo, si la extravasación es extensa, especialmente en áreas mal vascularizadas (por ej., el dorso del pie o de la mano), y especialmente en presencia de enfermedad vascular, puede producirse la descamación de la piel. La inyección de agua estéril para diluir, o la adición de agentes diseminadores que aceleran la absorción, no han sido exitosos y pueden agravar la condición. La arteriografía espinal selectiva o de troncos vasculares que se dividen en ramas espinales, puede causar espasmos musculares de grado leve o severo. Sin embargo, secuelas neurológicas serias, incluida la parálisis permanente, han sido ocasionalmente reportadas. En pacientes con hemorragia subaracnoidea, se ha reportado una asociación muy poco frecuente entre administración de contrastes y deterioro clínico, incluidas las convulsiones y muerte. Por lo tanto, la administración de medios de contraste iónicos yodados intravasculares en estos pacientes deberá ser realizada con cautela.
Precauciones: Los procedimientos diagnósticos que implican el uso de agentes diagnósticos radiopacos deberán ser llevados a cabo bajo la dirección de personal adecuadamente entrenado y con un completo conocimiento del procedimiento particular que va a realizarse. Deberán estar disponibles equipos apropiados para manejar cualquier complicación que pudiere presentarse durante el procedimiento, además de facilidades para el tratamiento de urgencia de una eventual reacción grave al medio de contraste mismo. Después de la administración parenteral de un agente radiopaco, personal competente y equipos y equipos de emergencia deberían estar disponibles por al menos 30 a 60 minutos después de finalizado el procedimiento, dado que pueden presentarse reacciones tardías. Siempre deberá tenerse presente la posibilidad de que se desarrollen reacciones, tanto cardiovasculares como anafilácticas, que pueden ser graves, con un riesgo vital e incluso fatal. Es de suma importancia disponer de una normativa previa cuidadosamente elaborada para el tratamiento inmediato de las reacciones graves, y que esté inmediatamente disponible el personal adecuado y apropiado en el caso de presentarse dicho evento. No es necesario instituir una deshidratación preparatoria para la angiografía o para los procedimientos de TAC, e incluso pudiera ser peligrosa, puesto que podría contribuir a falla renal aguda en recién nacidos, niños pequeños, pacientes añosos, pacientes con insuficiencia renal preexistente, pacientes con enfermedad vascular avanzada y pacientes diabéticos. La deshidratación en estos pacientes parece ser mayor debido a la acción diurética osmótica de los agentes pielográficos. En el caso de la pielografía, no sería oportuno indicar la restricción de líquidos la noche antes del procedimiento y se considera innecesario cuando se utilizan concentraciones relativamente altas (60%) del medio de contraste. A pesar de que la azotemia no es una contraindicación, el medio deberá ser usado con gran cuidado en los pacientes con importante destrucción renal acompañado de uremia grave. Se ha informado de falla renal aguda en pacientes diabéticos portadores de nefropatía diabética y en pacientes no diabéticos susceptibles (por lo general pacientes añosos con enfermedad renal preexistente) después de la realización de una pielografía de eliminación. Por lo tanto, deberán considerarse cuidadosamente los riesgos potenciales antes de realizar este procedimiento radiológico en estos pacientes. La pielografía de eliminación del post-operatorio inmediato deberá ser realizada con cautela en los pacientes sometidos a trasplante renal. La posibilidad de una reacción idiosincrática en pacientes susceptibles siempre debería ser considerada. La población susceptible incluye pacientes con antecedentes de reacciones previas a medios de contraste, pacientes con conocida hipersensibilidad al yodo mismo, y pacientes portadores de hipersensibilidad de expresión clínica: asma bronquial, fiebre de heno y alergias por alimentos. El hecho de que puedan presentarse graves reacciones idiosincráticas ha incentivado la búsqueda de métodos de pre-testeo de los pacientes. Sin embargo, estas pruebas preliminares no son confiables para determinar anticipadamente si se desarrollarán o no reacciones graves, e incluso pueden ser peligrosas para el paciente. Se ha sugerido que una cuidadosa anamnesis con particular énfasis en los antecedentes de alergia e hipersensibilidad, antes de la inyección de cualquier medio de contraste, puede ser más precisa que las pruebas de sensibilidad para anticipar las potenciales reacciones adversas. Una anamnesis positiva para alergias o hipersensibilidad no contraindica arbitrariamente el uso de un agente de contraste, y toda vez que un procedimiento diagnóstico sea considerado esencial, se debería proceder con cautela. Debe considerarse la posibilidad de instituir una premedicación con antihistamínicos o corticoides para evitar o reducir al mínimo las posibles reacciones alérgicas en estos pacientes. Informes recientes indican que tales pre-tratamientos no previenen las reacciones graves con riesgo vital, pero pueden reducir su incidencia y su gravedad. Debido al aumento transitorio en la carga osmótica circulatoria, las inyecciones de agentes urográficos deberán ser realizadas con cautela en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Estos pacientes deberán ser observados por varias horas después del procedimiento para detectar trastornos hemodinámicos tardíos. La anestesia general podrá ser indicada para la realización de algunos procedimientos, particularmente en niños muy pequeños o poco cooperadores y en algunos pacientes adultos seleccionados; sin embargo, en estos pacientes se ha reportado una mayor incidencia de reacciones adversas, lo que podría ser atribuido a la incapacidad de dichos pacientes de identificar los síntomas deletéreos, o al efecto hipotensor de la anestesia, que puede reducir el débito cardíaco y aumentar la duración de la exposición al agente de contraste. Las convulsiones son muy poco frecuentes (alrededor del 0.01%) después de la inyección I.V. de un medio de contraste iónico. Sin embargo, en las dosis más elevadas, indicadas para la TAC en pacientes con metástasis cerebrales, la incidencia puede ser mucho mayor (1% al 10%). En el caso de los pacientes que deberán ser sometidos a TAC con contraste a dosis altas, se sugiere la administración profiláctica de una pequeña dosis parenteral de diazepam inmediatamente antes de la inyección del medio. Información para los pacientes: los pacientes que reciben agentes diagnósticos radiopacos inyectables debieran ser instruidos para: informar al médico si están embarazadas, si son diabéticos o si tienen mieloma múltiple, feocromocitoma, enfermedad de células falciformes homocigoto o trastornos tiroideos conocidos, sin son alérgicos a medicamentos, alimentos o si han presentado en el pasado reacciones a inyecciones de medios de contraste usados en procedimientos radiológicos de cualquier tratamiento medicamentoso en curso, incluidos los fármacos que no requieren receta médica para su despacho, antes de recibir el medio de contraste. Estar en conocimiento, previo al examen, de los eventuales riesgos versus los beneficios, en relación a reacciones adversas no pronosticables. Carcinogénesis, mutagénesis, trastorno de la fertilidad: no se han realizado estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico, la mutagénesis, o si Hypaque meglumina 60% puede afectar la fertilidad o no en machos o hembras. Embarazo categoría C: no se han llevado a cabo estudios de reproducción en animales. Tampoco se sabe si esta droga puede causar daño fetal cuando se administra a una embarazada o si afecta la capacidad reproductiva. Debiera administrarse a una mujer embarazada sólo si es absolutamente necesario. Dosis de hasta 2.500 mg/kg, administradas en ratas por vía I.V. diariamente, en los días 6 a 15 de la gestación, no demostraron anomalías teratogénicas. Trabajo de parto y parto: no se sabe si el uso de estos agentes de contraste durante el trabajo de parto o el parto tiene efectos adversos inmediatos o retardados sobre el feto, si prolonga la duración del tratamiento de parto o si aumenta las posibilidades de un parto con fórceps o, si será necesaria alguna otra intervención obstétrica o maniobras de reanimación al recién nacido. Lactancia: las sales de diatrizoato son excretadas en la leche humana sin cambios. En virtud de las posibles reacciones adversas -a pesar de que no ha sido establecido si éstas pueden producirse en lactantes menores-, se debería proceder con cautela cuando estos medios de contraste intravascular son administrados a una madre que amamanta. Uso pediátrico: los recién nacidos y los niños pequeños no deberán ser sometidos a restricción hídrica antes de la realización de una pielografía de eliminación o cualquier otro procedimiento.
Interacciones Medicamentosas: Se ha reportado toxicidad renal en algunos pocos pacientes con disfunción hepática y que recibieron agentes para colecistografía oral primero, y agentes urográficos después. La administración de medios de contraste pielográficos intravasculares, en consecuencia, deberá ser pospuesta en cualquier paciente con sospecha o constancia de enfermedad hepática o trastorno de la vías biliares y que haya recibido recientemente un agente de contraste para colecistografía. La adición de un agente inotrópico a los medios de contraste puede producir una respuesta paradójica de depresión con consecuencias deletéreas para el miocardio isquémico. El clorhidrato de difenhidramina puede causar precipitación si se mezcla en la misma jeringa con Hypaque meglumina 60%. Bajo ciertas circunstancias (pH, temperatura, concentración, tiempo), las soluciones de diatrizoato son incompatibles con el clorhidrato de prometazina, el clorhidrato de difenhidramina, el maleato de bromfeniramina o las soluciones de papaverina clorhidrato. No llenar anticipadamente las jeringas plásticas con Hypaque meglumina 60% por períodos prolongados (en efecto, por varios horas o más) antes del uso. Interacciones con exámenes de laboratorio: si se indica cualquiera de los siguientes exámenes, los cuales pueden ser afectados por los medios de contraste, se recomienda que se realicen previo a la administración del medio de contraste ó 2 ó más días después de la administración de éste. Las sales de diatrizoato interfieren con varios exámenes de laboratorio de orina y de sangre. Exámenes de sangre: Coagulación: las sales de diatrizoato inhiben significativamente todas las etapas de la coagulación. Disminuyen las concentraciones del fibrinógeno, de los factores V,VII y VIII. Los tiempos de la protrombina y de la tromboplastina se prolongan. Agregación plaquetaria: altos niveles plasmáticos de sales de diatrizoato inhiben la agregación plaquetaria. Calcio sérico: las sales de diatrizoato pueden disminuir los niveles del calcio sérico. Sin embargo, esta depleción del calcio sérico también puede ser el resultado de la presencia de los agentes quelantes (edetato sódico) en la preparación de ciertos medios de contraste. Recuento de los glóbulos rojos: reducciones transitorias del recuento de glóbulos rojos. Interferencia con la marcación de los eritrocitos con Tecnecio-99m. Recuento leucocitario: reducción. Nitrógeno ureico: aumento transitorio. Creatinina sérica: aumento transitorio. Exámenes de orina: los medios de contraste que son excretados por la vía urinaria pueden interferir con algunas mediciones de laboratorio, como por ejemplo, proteinuria, gravedad específica, osmolalidad o cultivos bacterianos. Pruebas de función tiroidea: Yodo unido a proteínas y yodo orgánico sérico total: han sido observados aumentos transitorios en ambos exámenes después de una pielografía. Los resultados de las determinaciones de yodo fijado a proteínas y los estudios de captación de yodo radioactivo, que dependen de las estimaciones del yodo, no reflejarán con precisión la función tiroidea hasta que hayan transcurrido 16 días desde la administración del medio urográfico yodado. Sin embargo, las pruebas de función tiroidea que no dependen de las determinaciones de las concentraciones de yodo, tales como la captación de T3 o los ensayos de tiroxina libre, no son afectados.
Sobredosificación: Con dosificaciones de 1 ml/lb, la incidencia de efectos colaterales desagradables aumenta. A una dosis total de 2 ml/lb, administrado en un corto período de tiempo (por ej., 30 minutos), aparecen signos clínicos de intolerancia sistémica (generalmente relacionados con los efectos hiperosmolares), los cuales se presentan como temblores, irritabilidad y taquicardia. Sobre estos niveles máximos de dosis tolerados en individuos sanos, se podría esperar un aumento en la incidencia y gravedad de la disnea y del edema pulmonar. Se han informado 4 casos de sobredosificación en recién nacidos durante una pielografía. Tres de los infantes fallecieron antes de transcurridas 19 horas de la inyección. La sobredosis fluctuó entre niveles escasamente superiores a las dosis recomendadas para uso pediátrico, hasta una dosis que excedió los 19 g/kg. Los síntomas de sobredosificación aparecieron entre 10 minutos hasta varias horas después de la inyección del medio de contraste. Los efectos adversos fueron de amenaza vital, afectando principalmente los sistemas respiratorios y cardiovasculares. Los síntomas incluyeron: cianosis, bradicardia, acidosis, hemorragia pulmonar, convulsiones, coma y paro cardíaco. Todos los lactantes menores presentaron una mala visualización de los riñones y una opacificación difusa de todos los tejidos y del sistema vascular. Los hallazgos post-mortem revelaron daño pulmonar agudo y/o edema de los tejidos subcutáneos. El tratamiento de una sobredosis de medio de contraste radiopaco inyectable se debe dirigir a apoyar todas las funciones vitales y a la institución inmediata de terapia sintomática. La DL50 I.V. aguda de las sales de diatrizoato en ratones es equivalente en contenido de yodo a 5.3 g/kg hasta 8.0 g/kg, y parece estar directamente relacionada con la velocidad de inyección. Las sales de diatrizoato son dializables.
Observaciones: Discografía. Indicaciones: la discografía cervical es un procedimiento más peligroso que la discografía lumbar, además, la interpretación de una discografía cervical es más difícil. El medio inyectado gradualmente se difunde en todo el disco y es absorbido rápidamente. En un disco normal, un buen contraste se mantiene por 10 a 15 minutos. En una hernia del disco, el medio se absrobe más rápidamente aún. Se considera innecesaria la aspiración del medio después de completar el examen. Contraindicaciones: está contraindicada cuando existe una infección o una lesión abierta cerca de la región a examinar. Advertencias: se deberá evitar la inyección inadvertida en el espacio subaracnoideo, puesto que inclusive las dosis pequeñas del medio de contraste que son utilizadas para la discografía podrán llevar a convulsiones y muerte. Dentro de algunos minutos o 1 hora, se podrán presentar los signos de dolor, calambres y convulsiones (que requieran anestesia). Precauciones: será necesaria una técnica de asepsia estricta para evitar introducir infección. El examen deberá ser pospuesto si existe una infección local o sistémica. En la ejecución de la discografía cervical, se deberá tener cuidado de evitar la contaminación del disco a través de la punción inadvertida del esófago. La laceración del disco por medio de una aguja doblada que haya impactado sobre una vértebra deberá ser evitada. Se deberá advertir al paciente de no moverse durante la introducción de la aguja. Reacciones adversas: en un disco normal, se producirá sólo una leve molestia durante la inyección. Se producirá más molestia si se utiliza una presión excesiva o demasiado volumen de contraste. El dolor es poco usual y puede indicar la presencia de una extravasación. Sin embargo, en un disco dañado, la inyección puede producir dolor, a veces intenso, reproduciendo los síntomas de la patología de base. A menudo se presenta un dolor transitorio de espalda o de cabeza, tal como en la punción lumbar. La extravasación desde el disco hacia los recesos laterales y por el plano extradural hacia el canal raquimedular o hacia los tejidos blandos generalmente no produce efectos adversos. Durante la discografía se recomienda proceder con extrema cautela, para evitar la inyección intratecal inadvertida, puesto que la inyección de cantidades incluso mínimas de contraste puede producir convulsiones, secuelas permanentes y muerte. Si se produjera este accidente, el paciente deberá ser colocado en posición erecta para mantener la solución hiperbárica en el nivel más bajo posible; puede ser necesaria la anestesia para controlar las convulsiones. Si se administró una dosis grande, considerar la posibilidad un intercambio-lavado del líquido cefalorraquídeo. Dosificación y administración: se realiza generalmente bajo analgesia o sedación parenteral y con anestesia local. Para reducir el riesgo de traumatismo discal o tisular, habitulamente se emplea una técnica de 2 agujas. Se usa 1 aguja de calibre 18 ó 20 para penetrar el disco, y después se inserta 1 aguja muy fina (calibre 25 ó 26) del tipo de punción lumbar a través de la aguja para penetrar el disco. En virtud de la resistencia que se encuentra, es difícil inyectar más de 0.2 a 0.3 ml en un disco normal. En forma ocasional, sin embargo, un disco cervical puede aceptar hasta 0.5 ml y un disco lumbar 1 ml (raramente 2 ml) antes de encontrar resistencia. Una leve molestia no acompañada con dolor leve o intenso puede indicar un disco normal. En algunos discos con hernia o con alguna patología se puede introducir desde 1 ml a 2 ml o más sin encontrar resistencia; y en el caso de que sólo un disco presente patología, el paciente experimentará dolor, a veces intenso, con una distribución idéntica a sus síntomas. Para reducir la cantidad extravasada, no se deberá inyectar más de 2 ml en cada disco. El procedimiento deberá programarse de manera que la duración de la discografía permita múltiples exposiciones con una dosis única. Se ha recomendado, por razones diagnósticas, que el procedimiento se realice en un disco a la vez. La inyección de un grupo de discos con sospecha de patología, sin embargo, podrá realizarse como parte de un procedimiento único. Tomografía axial computarizada de cerebro con realce de contraste. Precauciones: Lesiones cerebrales metastásicas: se deberán evitar grandes dosis de medio de contraste en pacientes con sospecha de lesiones cerebrales metastásicas. La administración I.V. frecuente de grandes dosis a estos pacientes puede causar convulsiones, lo que de todas maneras es muy poco frecuente. Este fenómeno ha sido atribuido a la acumulación del medio de contraste en los tejidos como resultado de una alteración de la barrera hematoencefálica causada por la enfermedad. Deberán estar disponibles de inmediato medidas apropiadas para el manejo de las convulsiones. Dosificación y administración: inyección I.V. en bolo de 50 ml a 100 ml, o hasta 150 ml por infusión. La velocidad de la inyección y la secuencia temporal de las tomas dependerá principalmente de la naturaleza de la patología en estudio. La dosificación en los niños es proporcional a los adultos, basada en el peso.
Presentaciones: Envases conteniendo 1 y 25 frascos de 30 ml. (A): Aprobado por el ISP.