FRAXIPARINE

SANOFI SYNTHELABO REC

Nadroparina

Sangre : Anticoagulantes Antitrombóticos

Composición: Cada 1 ml de solución contiene Nadroparina Cálcica 9500 U.I. A Xa , agua para inyectables en c.s.
Indicaciones: Tratamiento profiláctico de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía, con riesgo moderado o alto. Tratamiento de las trombosis venosas profundas constituidas. Tratamiento de la angina inestable y del infarto miocárdico sin onda Q durante la fase aguda, en combinación con ácido acetil salicílico. Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorporal en el curso de la hemodiálisis.
Propiedades: Propiedades farmacodinámicas: la nadroparina es una heparina de bajo peso molecular en la cual han sido disociadas las actividades antitrombótica y anticoagulante de la heparina estándar. Se caracteriza por una actividad anti-Xa alta (97 U.I./ml) y una actividad anti-lla o antitrombínica débil (30 U.I./ml). La relación entre estas 2 actividades es de 3.2. A las dosis recomendadas en las diferentes indicaciones, la nadroparina no prolonga el tiempo de sangría. A dosis profilácticas, no provoca modificaciones notables del TCA. Propiedades farmacocinéticas: el estudio de los parámetros farmacocinéticos se basó en los cambios en la actividades anti-Xa en el plasma. Biodisponibilidad: después de la inyección por vía subcutánea, la resorción de la nadroparina es rápida y alcanza el 100%; la actividad plasmática máxima se observa hacia la tercera hora. Distribución: la vida media de la actividad anti-Xa es superior para las heparinas de bajo peso molecular, en comparación con las heparinas no fraccionadas. Esta vida media es del orden de 3.5 horas. En cuanto a la actividad anti-lla con las heparinas de bajo peso molecular, desaparece más rápidamente del plasma que la actividad anti-Xa. Eliminación: la eliminación se efectúa principalmente por vía renal bajo una forma poco o no metabolizada. Población de riesgo: En el sujeto de edad avanzada: la eliminación es ligeramente más lenta. Esta modificación no influye sobre las dosis y el ritmo de las inyecciones en el tratamiento profiláctico en tanto que la función renal de estos pacientes se mantenga dentro de los límites aceptables, es decir levemente alterada. En el tratamiento curativo se recomienda medir la actividad anti-Xa (ver: Precauciones y Posología). En la insuficiencia renal grave: en el caso de que sea imperativo un tratamiento curativo en este tipo de pacientes (ver Precauciones), es necesario efectuar un ajuste posológico y controlar la actividad anti-Xa circulante cuando la depuración de creatinina sea inferior a 30 ml/min. En la hemodiálisis: la heparina de bajo peso molecular se inyecta en la línea arterial del circuito de diálisis, a dosis suficiente para evitar la coagulación del circuito. En principio, las dosis de heparina de bajo peso molecular empleadas, no ocasionan el paso a la circulación sistémica del paciente hemodializado. Por lo tanto, los parámetros farmacocinéticos no son modificados a priori, salvo en caso de sobredosis, en cuyo caso el paso a la circulación general puede dar lugar a una actividad anti-Xa alta en relación con la insuficiencia renal terminal. Durante el embarazo: el tránsito transplacentario de las heparinas de bajo peso molecular es poco probable, pero en el momento actual está aún insuficientemente documentado.
Posología: 1 ml de nadroparina corresponde aproximadamente a 9.500 UI A Xa. Fraxiparine debe ser inyectada por vía subcutánea cuando se administra en tratamiento profiláctico o curativo, y por vía intravascular en hemodiálisis. No inyectar por vía I.M. Técnica de la inyección subcutánea: la inyección subcutánea de Fraxiparine debe ser realizada de preferencia con el paciente en posición de decúbito, inyectando la solución en el tejido celular subcutáneo de la cintura abdominal anterolateral y postero-lateral, alternativamente en el lado derecho y en el lado izquierdo. La inyección propiamente tal consiste en introducir la aguja perpendicularmente y no en forma tangencial, en toda su longitud, en el espesor de un pliegue cutáneo formado entre los dedos índice y pulgar del operador. Este pliegue debe mantenerse durante todo el tiempo que dure la inyección. Tratamiento profiláctico: estas recomendaciones se aplican como norma general a todas las intervenciones quirúrgicas realizadas bajo anestesia general. Para las técnicas de raquianestesia peridural, la inyección preoperatoria debe ser evaluada en función del mayor riesgo teórico de hematoma intrarraquídeo. Frecuencia de administración: 1 inyección al día. Dosis administrada: Cirugía con riesgo trombógeno moderado: para cirugía con riesgo trombogénico moderado y en pacientes que no presentan un riesgo tromboembólico alto, la enfermedad tromboembólica puede ser efectivamente prevenida mediante una inyección diaria de una dosis de 2.850 UI A Xa (0,3 ml). La primera inyección será aplicada alrededor de 2 horas antes de la intervención. Cirugía con riesgo trombogénico alto: cirugía de la cadera y de la rodilla: La posología de la Fraxiparine debe ser adaptada al peso del paciente, a razón de una inyección diaria de: 38 UI A Xa/kg; en el pre-operatorio, 12 horas antes de la intervención; en el post-operatorio, 12 horas después de la intervención; luego, diariamente hasta el tercer día inclusive del post-operatorio, 57 UI A Xa/kg a partir del 4º día del post-operatorio. A título indicativo, las posologías a administrar en función del peso de los pacientes son las siguientes: Ver Tabla Otras situaciones: cuando el riesgo tromboembólico relacionado al tipo de cirugía (especialmente en oncología) y/o al tipo de paciente (especialmente cuando hay antecedentes de enfermedad tromboembólica) parece mayor, una dosis de Fraxiparine de 2.850 UI A Xa (0,3 ml) parece suficiente. Duración del tratamiento: la duración del tratamiento anticoagulante debe coincidir con el riesgo tromboembólico; en todos los casos, este tratamiento, acompañado de las técnicas habituales de contención elástica de los miembros inferiores, debe ser mantenido hasta la deambulación activa y completa del paciente. En cirugía general, la duración promedio del tratamiento con heparina debería ser inferior a 10 días. Si es necesario un tratamiento anticoagulante de larga duración, como en la cirugía ortopédica, especialmente la de cadera, se puede continuar con heparina o seguir con anticoagulantes orales. Sin embargo, el riesgo relativo de cada una de estas terapias no ha sido aún evaluado. Monitoreo de Laboratorio: la vigilancia de la numeración plaquetaria es obligatoria durante toda la duración de la heparinoterapia (ver Precauciones). Bajo condiciones normales de uso, a dosis profilácticas, Fraxiparine no modifica el tiempo de cefalina con activador (TCA). Por lo tanto, cualquier vigilancia del tratamiento basada en esta prueba será inútil. Además, durante un tratamiento profiláctico no es necesario medir la actividad anti-Xa. Tratamiento curativo: Tratamiento de la trombosis venosa profunda constituida: cualquier sospecha de trombosis venosa profunda debe ser confirmada rápidamente por exámenes apropiados. Frecuencia de administración: 2 inyecciones al día, con intervalos de 12 horas. Dosis administrada: la dosis por inyección es de 85 UI A Xa/kg. A título indicativo, las dosis a ser administradas en función del peso de los pacientes son de 0,1 ml/ 10 kg, cada 12 horas, como se muestra en el cuadro siguiente: Ver Tabla Cuando la posología se adapta al peso de los pacientes, el volumen a ser administrado debería ajustarse colocando el émbolo en la graduación requerida mientras se mantiene la jeringa en posición vertical. Debe llamar la atención que no existe evaluación de ajuste de dosis de la HBPM (heparina de bajo peso molecular) en función del peso corporal en los pacientes con un peso > 100 kg o < 40 kg, en los cuales puede haber ineficacia o signos hemorrágicos. El monitoreo clínico cuidadoso es esencial en estos pacientes. Duración del tratamiento: la administración de la heparina de bajo peso molecular no deberá exceder de 10 días, incluyendo el período de equilibrio con agentes antivitamina K (ver: Precauciones para el uso: vigilancia plaquetaria). Excepto cuando esté contraindicado, el tratamiento anticoagulante oral se iniciará lo más pronto posible. Tratamiento de la angina inestable y del infarto al miocardio sin onda Q: Fraxiparine será administrada en 2 inyecciones subcutáneas por día (cada 12 horas) en dosis de 86 UI anti-Xa/kg cada una, asociada con ácido acetil salicílico (dosis recomendada: 75 a 325 mg vía oral, después de una dosis de carga de 160 a 325 mg). La dosis inicial deberá darse como un bolo I.V. y una inyección subcutánea de 86 UI anti-Xa/kg. La duración usual del tratamiento es alrededor de 6 días hasta la estabilización clínica, con una dosis ajustada al peso corporal como se muestra a continuación: Ver Tabla Si es necesario un tratamiento trombolítico, como no hay datos clínicos disponibles concernientes a la administración concomitante de nadroparina y fármacos trombolíticos, se recomienda suspender el tratamiento con nadroparina y atender al paciente en la forma habitual. Monitoreo de laboratorio: la vigilancia de la numeración plaquetaria es obligatoria durante toda la duración de la heparinoterapia (ver Precauciones). La actividad anti-Xa puede ser determinada (preferencialmente por el método amidolítico) para determinar la sensibilidad individual de los pacientes, particularmente en caso de ineficacia clínica, hemorragias o insuficiencia renal; la sangre para los ensayos debe ser obtenida en el segundo día de tratamiento entre la 3a y 4a hora después de la inyección; los valores observados están generalmente entre 0,5 y 1 UI anti-Xa/ml. Hemodiálisis: inyección por vía intravascular: para pacientes sin riesgo de hemorragia y para sesiones de una duración inferior o igual a 4 horas, una dosis única del orden de 65 UI A Xa/kg se debe administrar en la linea arterial al comienzo de la sesión. A título indicativo, las dosis para administrar en función del peso de los pacientes son las siguientes: Ver Tabla De ser necesario, la dosis de ajustará al caso particular de cada paciente y a las condiciones técnicas de la diálisis. En los sujetos con riesgo hemorrágico, se podrán realizar las sesiones de diálisis utilizando la mitad de la dosis que corresponde al peso.
Efectos Colaterales: Se han comunicado auténticas trombocitopenias, a veces trombosantes. Su prevalencia aún no ha sido bien evaluada; su prevención se basa esencialmente sobre el interrogatorio y sobre la vigilancia sistemática y regular de la numeración plaquetaria, así como sobre la interrupción del tratamiento con la heparina de bajo peso molecular antes del décimo día. Manifestaciones hemorrágicas: éstas aparecen esencialmente en presencia de factores de riesgo asociados, tales como lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, y con ciertas asociaciones medicamentosas (ver Contraindicaciones e Interacciones Medicamentosas). Se han informado raros casos de hematomas intraespinales cuando se ha administrado una heparina de bajo peso molecular durante la anestesia raquídea o epidural y durante el uso prolongado de catéteres epidurales después de la cirugía. Estos eventos llevan a lesiones neurológicas de gravedad variable, incluyendo parálisis permanente o prolongada (ver Advertencias). Con las heparinas no fraccionadas y con las heparinas de bajo peso molecular se han señalado raramente algunas necrosis cutáneas que se presentan generalmente en el punto de inyección. Estos fenómenos son precedidos por la aparición de púrpura o de placas eritematosas, infiltradas y dolorosas, con o sin signos generales. En este caso es necesario suspender inmediatamente el tratamiento. La administración por vía subcutánea puede provocar la aparición de pequeños hematomas en el punto de inyección. La importancia y frecuencia de estos últimos aumenta cuando no se respeta la técnica de inyección indicada. En ciertos casos se puede notar a nivel de los puntos de inyección, la formación de nódulos indurados que no traducen un enquistamiento de la heparina administrada sino una reacción inflamatoria. Estos nódulos desaparecen al cabo de algunos días de evolución y no deben constituir un motivo de interrupción del tratamiento. Escasas manifestaciones alérgicas cutáneas o generales, susceptibles en ciertos casos de llevar a la interrupción del tratamiento. Al igual que con las heparinas no fraccionadas, no puede excluirse el riesgo de osteoporosis después del tratamiento de varios meses. Elevación de las transaminasas.
Contraindicaciones: Este medicamento no debe ser utilizado en las situaciones siguientes: Antecedentes de trombocitopenia con nadroparina u otra heparina ya sea fraccionada o no: debe evitarse su utilización cada vez que sea posible. Sin embargo, si la heparinización parece ser indispensable, remitirse al párrafo "Advertencias" y "Precauciones de empleo: vigilancia plaquetaria, sujeto con antecedentes de trombocitopenia bajo heparina". Manifestaciones o tendencias hemorrágicas vinculadas a trastornos de la hemostasia (excepto coagulación intravascular diseminada cuando no están relacionados a un tratamiento con heparina - ver : Precauciones de empleo). Lesión orgánica susceptible de sangrar. Endocarditis infecciosa aguda (fuera de aquellas que se producen sobre prótesis mecánicas). Hipersensibilidad a la nadroparina. El uso de este medicamento se desaconseja generalmente en caso de: insuficiencia renal grave; accidente vascular cerebral hemorrágico; hipertensión arterial no controlada. Así como en combinación con (Ver: Interacciones con medicamentos): ácido acetil salicílico (a dosis analgésica y antipirética); AINES; Dextrán; ticlopidina.
Advertencias: Cuantificación: los diferentes tipos de heparinas de bajo peso molecular tienen concentraciones expresadas en sistemas diferentes: unidades no idénticas o en mg. Por lo tanto, hay que ser especialmente cuidadoso y respetar el modo de empleo específico de cada una de las especialidades. Anestesia raquídea o epidural: al igual que con cualquier anticoagulante, se han informado raros casos de hematomas intraespinales que llevan a una parálisis prolongada o permanente cuando se administra una heparina de bajo peso molecular en el curso de una anestesia raquídea o epidural. El monitoreo neurológico es esencial. Embarazo y lactancia: Embarazo: los estudios realizados en animales no han puesto en evidencia ningún efecto teratogénico de las heparinas de bajo peso molecular. En vista de la ausencia de estos efectos en animales, no se esperan malformaciones en la especie humana. De hecho hasta el presente, todas las sustancias responsables de malformaciones en la especie humana han mostrado ser teratógenas en animales durante el curso de estudios bien desarrollados sobre 2 especies. No existen en la actualidad datos pertinentes sobre un eventual efecto teratógeno o fetotóxico de la nadroparina cuando ha sido administrada durante el embarazo. Consecuentemente, como medida de precaución, es preferible evitar el uso de nadroparina durante el embarazo. En caso de preverse una anestesia peridural, conviene -en la medida de lo posible- suspender el tratamiento heparínico a más tardar en las 12 horas que preceden a la anestesia, sustituyéndola por un tratamiento preventivo. Lactancia: siendo improbable a priori la absorción gastrointestinal en el recién nacido, no está contraindicado un tratamiento con heparina de bajo peso molecular en la mujer durante la lactancia.
Precauciones: Administración: no administrar por vía I.M. Actuar con prudencia en caso de raquianestesia o de anestesia peridural en ausencia de un régimen terapéutico validado. Monitoreo de laboratorio: Vigilancia plaquetaria: el riesgo de trombocitopenia grave, a veces trombosante, inducida bajo heparina y de origen inmunológico, existe también con las heparinas de bajo peso molecular; aparece esencialmente entre el 5º y el 21º día siguiente a la instauración del tratamiento heparínico (con un peak de frecuencia alrededor del día 10), pero puede sobrevenir mucho más precozmente cuando existen antecedentes de trombocitopenia bajo heparina. Por estas razones, dichos antecedentes deben ser sistemáticamente investigados en el curso de interrogatorio exhaustivo. Además, el riesgo de recidiva en caso de reiniciar la heparina, puede persistir durante varios años e inclusive indefinidamente. En consecuencia, se requiere una vigilancia del recuento plaquetario cualquiera sea la indicación del tratamiento y la posología administrada. Pueden presentarse tres situaciones: Sujeto sin antecedente de trombocitopenia bajo heparina: hacer un recuento plaquetario antes del tratamiento y luego 2 veces por semana durante 21 días; si es necesario un tratamiento prolongado, el control puede realizarse 1 vez por semana, manteniéndolo igual hasta que termine el tratamiento. En la práctica, cualquier disminución significativa (30 a 50% del valor inicial) en el número de plaquetas es una señal de alerta, inclusive antes de que este valor alcance un nivel crítico. Si se detecta una disminución en el número de plaquetas, las siguientes medidas se deben tomar en todos los casos: control inmediato del recuento plaquetario; suspensión del tratamiento heparínico si se confirma la disminución o si se acentúa en el test de control; reemplazo por anticoagulante oral en los casos en que aún sea necesaria una protección antitrombótica en este estadio: Sujeto con antecedente de trombocitopenia con heparina: la recidiva, eventualmente muy grave, puede aparecer después de un plazo muy breve, y cualquiera que sea el intervalo entre la trombocitopenia inducida por la heparina en el pasado y la situación que lleva a la nueva exposición, por una parte, y la naturaleza de la heparina responsable anteriormente, por la otra. Las pruebas de agregación plaquetaria in vitro pueden ser practicadas pero su sensibilidad no permite predecir nada en forma absoluta. Las siguientes medidas son así necesarias: cada vez que sea posible recurrir a otras medidas antitrombóticas; si se decide usar un tratamiento con heparina de bajo peso molecular, reforzar desde el primer día la vigilancia clínica y biológica (recuentos realizados al menos diariamente) limitando al máximo la duración del tratamiento e iniciando inmediatamente -de ser necesario- el tratamiento con antivitaminas K; ponerse en contacto con un laboratorio especializado en hematología. Fase aguda de una trombocitopenia bajo heparina: en todos los casos, ésta constituye una situación de emergencia. En estas condiciones, la conducta a seguir no depende del resultado de las pruebas de agregación plaquetaria in vitro; en efecto, sólo algunos laboratorios especializados las practican en forma rutinaria y -en el mejor de los casos- el resultado sólo es obtenido al cabo de varias horas. Por lo tanto, el mayor riesgo radica en proseguir un tratamiento heparínico causante de la trombocitopenia y que pueda evolucionar hacia la trombosis. Si la continuación del tratamiento con heparina es inevitable: bajo circunstancias excepcionales, se puede hacer el intento de sustituir por otra heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, aún si el resultado del test de agregación plaquetaria in vitro es negativo, el riesgo de prolongación o exacerbación de la trombocitopenia y/o de la trombosis puede ocurrir aún. Si se puede evitar el proseguir con la heparinización: se reemplazará inmediatamente por anticoagulantes orales, puede preverse un tratamiento antiagregante plaquetario durante el tiempo necesario para lograr el equilibrio con la antivitamina K. Reemplazo de la heparina por los anticoagulantes orales: reforzar la vigilancia clínica y biológica (tiempo de protrombina expresado como INR, relación internacional normalizada) para controlar el efecto de los anticoagulantes orales. Debido al tiempo de latencia que precede el efecto pleno de la antivitamina K considerada, la heparina debe ser mantenida durante todo el tiempo necesario para que el INR se encuentre en la zona terapéutica deseable, es decir comprendido entre 2 y 3. Control de la actividad anti-factor Xa: Tratamiento curativo: puede efectuarse la medición de la actividad anti-Xa con el fin de apreciar la sensibilidad individual de los pacientes, particularmente en caso de ineficacia clínica, de hemorragias, o de insuficiencia renal; la muestra debe tomarse entre la 3a y 4a hora después de la inyección, en general el 2º día de tratamiento; el rango terapéutico usualmente aceptado es entre 0.5 y 1 U.I. anti Xa/ml. Hemodiálisis: las dosis deberán ser ajustadas si la actividad anti-Xa es inferior a 0.4 U.I. A Xa/ml o superior a 1.2 U.I. A Xa/ml. Patologías de riesgo: se recomienda actuar con prudencia en caso de insuficiencia hepática y/o renal, de antecedentes de úlcera digestiva, o de cualquier otra lesión orgánica susceptible de sangrar, de enfermedad vascular de la coriorretina o en el período post-operatorio de la cirugía de cerebro o de médula espinal.
Interacciones Medicamentosas: Asociaciones no aconsejadas: ácido acetil salicílico en dosis analgésica y antipirética (y por extrapolación otros salicilatos). Aumento del riego hemorrágico (inhibición de las funciones plaquetarias y agresión de la mucosa gastroduodenal por los salicilatos). Utilizar un analgésico antipirético no salicilado. AINEs (por vía sistémica): aumento del riesgo hemorrágico (inhibición de las funciones plaquetarias y agresión de la mucosa gastroduodenal por los antinflamatorios no esteroidales). Si no es posible evitar la asociación, se requiere una estrecha vigilancia clínica. Dextran 40 (vía parenteral): aumento del riesgo hemorrágico (inhibición de las funciones plaquetarias por el Dextran 40). Ticlopidina: aumento del riesgo hemorrágico (inhibición de las funciones plaquetarias por la ticlopidina). Asociaciones que requieren precaución para usarlas: Corticoides (por vía sistémica): exacerbación por la heparina del riesgo hemorrágico propio de la corticoterapia (mucosa gastrointestinal, fragilidad vascular), a dosis altas o en tratamiento prolongado superior a 10 días. Si la asociación es justificada, reforzar la vigilancia clínica. Acido acetil salicílico en dosis como antiagregante plaquetario en la angina inestable e infarto sin onda Q: riesgo potencial de hemorragia. Monitoreo clínico regular.
Sobredosificación: En caso de ingestión masiva de heparina de bajo peso molecular (no hay ningún caso informado), no es de temer a priori ninguna consecuencia grave, teniendo en consideración que la absorción gastrointestinal del producto es muy baja. La sobredosis accidental por administración subcutánea de dosis masivas de heparina de bajo peso molecular podría acarrear complicaciones hemorrágicas. La neutralización puede efectuarse mediante la inyección I.V. lenta de protamina (sulfato o clorhidrato). La dosis útil de protamina está dada en función de: la dosis de heparina administrada (se pueden utilizar 100 UAH de protamina para neutralizar la actividad de 100 U.I. anti-Xa de heparina de bajo peso molecular), el tiempo transcurrido desde la inyección de heparina, con una reducción, eventualmente, de la dosis del antídoto. Sin embargo, no es posible neutralizar totalmente la actividad anti-Xa. Por otra parte, la cinética de resorción de la heparina de bajo peso molecular puede hacer que esta neutralización sea transitoria y se requiera fraccionar la dosis total calculada de protamina en varias inyecciones (2 a 4), repartidas durante un período de 24 horas.
Conservación: Fraxiparine debe conservarse a una temperatura inferior a 30ºC. Se debe mantener en su envase hasta ser utilizada.
Presentaciones: Inyectable 2850 U.I. A Xa/ 0.3 ml: envases conteniendo 2 y 10 jeringas prellenadas. Inyectable 3800 U.I. A Xa/ 0.4 ml: envases conteniendo 2 y 10 jeringas prellenadas.Inyectable 5700 U.I. A Xa/ 0.6 ml: envases conteniendo 2 y 10 jeringas graduadas prellenadas. Inyectable 7600 U.I. A Xa/ 0.8 ml: envases conteniendo 2 y 10 jeringas graduadas prellenadas.